腹部肿块的诊断和鉴别诊断2

2021年1月23日发(作者：耿耀)
腹部肿块鉴别诊断
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吕进

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腹

部

肿

块

一、右上腹肿块


（一）肝右叶肿大

1
、原发性肝癌

[
诊断要点
]
多数病人有慢性肝病史或长期饮酒或血吸虫感染史。
右上腹部疼痛，以胀痛 为主，精神疲软、乏力、纳差、体重减轻。肝
病面容、肝掌或蜘蛛痣；右上腹部可触及肝脏肿大，质地硬 ，可有压
痛或叩痛；
弥漫性肝癌肝左叶也可肿大；
其他尚可以有肝硬化的体征，
如腹水、双下肢水肿等。血细胞及血小板降低，
AFP
升高，动态观察
可见其持续性 升高，若
>800ng
，则可以确诊。超声、
CT
、磁共振成像
均可 见肝内占位效应。如行血管造影可见肝内肿瘤血管染色。超声、
CT
引导下肝内穿刺获取肿瘤细 胞也可以确诊。

[
鉴别诊断要点
]
与肝硬化鉴别：
后者有肝硬化的症状与体征，
常
无肝肿大的表现，
AFP
阴性或处于低滴度 阳性；影像学检查无占位效
应。与肝脓肿鉴别：后者常有肠道阿米巴感染史或皮肤细菌感染史；
病人可有发热、肝区钝痛；肝区压痛及叩痛明显；
AFP
检查为阴性；
影像学检查可见 肝有液性占位性改变；
如穿刺出脓液则可以确诊。
与
转移性肝癌鉴别：
后者无 肝硬化改史，
而有原发性肿瘤的症状和体征，
肝内占位常为多发；
AFP
常为 正常。与肝良性肿瘤鉴别：后者一般情
况良好，
AFP
正常。

2
、肝脓肿

[
诊断要点
]
有肠道阿米巴感染或皮 肤细菌感染史；
发热伴肝区钝
痛；肝脏肿大、边钝、肝区压痛及叩痛明显；
B
超、
CT
、
MR
等影像学
检查发现肝占位，为液性；抽出脓液做细菌 培养可以确诊；
AFP
检查
阴性，血白细胞升高，中性比例增高。

[
鉴别诊断要点
]
主要与原发性与继发性肝癌、
肝脏良性肿瘤相鉴
别 。根据病史，肝区叩痛体征、是否发热、
AFP
检查及影像学检查不
难鉴别。


3
、肝海绵状血管瘤

[
诊断要点
]
较小的海绵状血管瘤，
可无症状；
如血管瘤直径较大，
尤其
>1 0cm
者可以出现肝区胀痛；确诊肝脏肿大，但边缘尚光滑，质
地软；
B
超、
CT
、
MR
均可见肝内占位，单个存在；
CT
增强扫描时延
迟增强效应是肝内血管瘤的特征之一；
肝血管造影可见肝内血管瘤显
影。

[
鉴别诊断要点
]
主要与原发性、
继发性肝癌及肝脓肿相鉴 别。
根
据病史、体征、影像学检查，尤其
CT
出现延迟增强反应可资鉴别，< br>必要时可行肝血造影以确定诊断。


4
、肝炎

[
诊断要点
]
不洁饮食史，
与肝炎病人密切接触史或接受生 物制品
输注的病人，
近期内出现无其他原因可以解释的食欲不振、
厌油、
乏< br>力等；体检时发现皮肤巩膜黄染、肝肿大、肝区叩痛等；丙氨酸氨基
移换酶升高，持续时间较长， 丙氨酸氨基移换酶、
AKP
、
GGT
等可轻
度增高，胆红素增高，直
/
间接胆红素比值接近于
1
，病原学检查发
现甲肝抗体效价
4
倍以上升高，或
HbsAg
阳性，抗
Hbc
阳性，
DNA
多
聚酶阳性；丙型肝炎则可能出现丙肝抗体阳性。

[
鉴别 诊断要点
]
肝炎主要与原发性肝癌、
肝硬化、
肝脓肿等相鉴
别。一般根据流行病史、
氨基移换酶升高与否、
肝炎病毒标志物是否
阳性等可做出鉴别 。

5
、瘀血性肝硬化

[
诊断要点]
有右心衰竭的表现，
如颈静脉怒张、
双下肢水肿、
紫
绀、气急 、乏力等，心脏听诊可闻病理性心脏杂音或心包摩擦音，可
于右肋下或剑突触及肿大的肝脏，质地较硬等 ，
UCG
检查可见二尖瓣
狭窄，先天性心脏病的特征表现。


鉴别诊断要点
]
主要与肝炎、原发性肝癌、肝脓肿等相鉴别。根
据是否有心脏 病史、体征及胸部
X
线或
UCG
等不难鉴别。

6
、多囊肝

[
诊断要点
]
多囊肝常与多囊肾同时 存在，可有肝区不适或隐痛，
多囊肝常常不易触及包块，除非肝内囊肿巨大。超声、
CT
等检查发
现肝区多个囊样改变则可以确诊。

[
鉴别诊断要点]
与肝癌、
肝脓肿的鉴别诊断主要依赖于病史与体
征及影像学检查是否为囊性等。

7
、肝包虫病

[
诊断要点
]
病人常有畜牧区生活史；
可同时伴肺及脑包虫病，
右
上腹部触及肿块，
并有波动感及触痛；
包虫囊肿较大则可引起肝区隐
痛，也可出现咳嗽、咯血、颅高压症状。血 嗜酸细胞计数增高，一般
为
4%-12%
，囊液的皮内试验、补体结合试验均呈阳性，
B
超及
CT
可
见肝内占位性改变并见液平面。

[
鉴别诊断要点
]
应与肝癌、
肝脓肿及肝囊肿相鉴别。
根据流行病< br>史，
有无肝外包虫病，
AFP
、
免疫学检查机影像学检查可以做出鉴别 。



（二）胆囊肿大


1
、急性胆囊炎


本病的初发和慢性胆囊炎的急性发作，
均 有较典型的过程，
如发
热、右上腹痛、无或轻度黄疸、白细胞升高。检查时，常可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊（
Murphy
征阳性）。如大网膜包裹形成胆
囊周围炎 性团块时，则右上腹部肿块界限不清，活动受限。

2
、胆道蛔虫病


蛔虫有爱钻孔的习性，
当钻入胆道后，
除可引起绞痛症状外，
还
会引起穿孔、感染等一系列并发症。合并胆道感染时，会出现畏寒、
高热和黄疸。
感染严重时，
胆囊可触及肿大并有压痛。
实验室检查白
细胞计数轻度升高，
嗜 酸粒细胞计数增加。
胃十二指肠液和粪便中多
可查到蛔虫卵。
粪便中如能查到蛔虫体黄 染或有环形压痕，
这是蛔虫
曾钻入胆道的佐证。


3
、先天性胆管囊肿


可发生于胆管任何部位，
以胆总管远 端为多见，
常伴有肝内胆管
扩张。亦可伴随先天性肝纤维化。临床上腹痛、黄疸、腹块的三联症
状仅见于少数病例。早期往往只有腹痛与黄疸。腹块常位于右上腹，
表面光滑，可以发展也可退 缩，时大时小。
B
超最具诊断价值，它可
辩明囊肿与胆管的解剖关系。
PTC
和
ERCP
检查有重要的诊断价值。
口服胆囊造影和静脉胆管造影可用于无黄 疸的病例。

4
、原发性胆囊癌


胆囊癌是 老年人的疾患，主要表现有腹痛、恶心、呕吐、黄疸、
消瘦，
疼痛由间歇性转为连续性是一重要 迹象。
出现畏寒发热、
消瘦、
腹块、
黄疸已是晚期征象。
胆囊增大伴 有黄疸易被误诊为壶腹周围癌。
胆囊癌的胆囊增大，质地硬并有压痛。黄疸的发生提示胆囊颈梗阻、胆总管或肝门淋巴结转移。先者突然发生且较早，后两者发生较慢。
采用
B
超、< br>胆囊直接穿刺造影，
对增厚和不透光的胆囊壁穿刺吸引胆
汁作细胞学检查，胆汁
CEA
测定等可提高胆囊癌的早期诊断率。


5
、胆管癌


黄疸常为首发症状，
同时有尿色五深黄、陶土色大便。
多数黄疸
为进行性，瘙痒发生于黄疸之后。亦有纳差、消瘦、乏力和恶心等。
寒战、
发热见于晚期半发胆管炎的病人。
胆管癌病人胆囊肿大，
且有
积液，于右肋下可触及肿大的胆囊，可有压痛，表面不光滑。下端胆
总管癌见胆总管的肝内胆管均扩张、 胆囊增大。本病的诊断有赖于
B
超、
PTC
和
ERCP
，它 们能显示胆管梗阻的部位及范围。


其中直接穿刺胆管造影是惟一具有确诊意 义的诊断方法。
可疑病
例作局部淋巴结活检与冰冻切片对继发性癌肿有诊断价值。
采用 胆管
镜亦有助于窥视肝内胆管病变和钳取活组织检查。

6
、壶腹周围癌


其临床表现为腹痛，
常为首发症状，疼痛可放射至背部，
但不如
胰腺癌剧烈。
它可与黄疸同时或先后出现；
多 数为持续性
（少数波动
性）、进行性黄疸加深是晚期表现；出血较常见；发福寒战、发热、消瘦、瘙痒、背痛。体检有黄疸、贫血、消瘦、胆囊与肝脏肿大，肿
瘤晚期则可以于脐上触及固定而 质硬的肿块。
粪便饮血可呈阳性，
又
失血性贫血，有胆汁淤积性黄疸的实验室变化。另 外，
B
超可显示肝
内外胆管扩张，胆囊肿大。低张十二指肠造影可提高诊断率。


（三）肝曲部大肠癌


结肠癌的早期症状不明 显，多有大便习惯改变，有腹泻或便秘，
或两者交替，大便变细，便血、腹痛、腹胀。右侧中上腹常可扪 及坚
实的结节性条索状包块。亦有发热和贫血。


二、中、上腹肿块



（一）胃部肿块

1
、溃疡病


慢性穿刺性溃疡与周围组织粘连时，
上腹部常 可触及一界限不清
的包块。病人有较剧烈的腹痛，无节律性，疼痛向背部放射，制酸药
物疗效牵 佳。
纤维胃镜和
X
线胃肠钡餐检查有助于本病的诊断。
当溃
疡病并发 幽门痉挛时，
脐上方可发现有轻压痛的包块，
痉挛缓解后包
块消失。

2
、胃潴留


胃潴留是指胃内容物不能如常人一样 通过幽门，
致在胃囊内积聚，
引起胃内胀痛，呕吐后才缓解。本病轻者无症状，重者常有恶心、 呕
吐。
由溃疡病引起者常先有长期溃疡病病史，
发生幽门梗阻后疼痛的
节律性 发生改变。本病的诊断要点：呕吐陈腐食物，反复呕吐，常呈
喷射状或发生于晚间。
胃型膨胀，
见蠕动，
餐后
4
小时或清晨有振水
音。餐后
4
小时 胃内残留量超过
300ml
或清晨空腹胃液超过
200ml
。
X线钡餐检查后
4
小时，有
50%
以上的潴留或见有胃扩大，有液平。
3
、胃癌


本病早期，
临床症状多 不明显，
可能类似慢性胃炎或胃、
十二指
肠溃疡。以后可出现上腹持续疼痛、纳差、消 瘦、体重减轻。可有幽
门梗阻症状、
上消化道出血或急性穿孔。
晚期出现上腹包块或其 他转
移引起的症状。包块多呈结节状、质硬、略有压痛。结合临床表现、
粪便饮血试验，胃液酸 度分析、细胞学检查、
X
线钡餐检查和纤维内
窥镜检查的结果，多可确诊本病。

4
、胃的其他肿瘤


（
1
）
胃淋巴瘤

胃淋巴瘤比胃癌少见得多，主要为非何 杰金淋
巴瘤（组织细胞性淋巴瘤），其症状与良性胃溃疡或胃癌难以区别。
约
1/3< br>病例在上腹部可触及肿块，
肿块固定，
质硬且常无压痛。
呕血
（
20%
）和穿孔（
10%
）较胃癌为多见。半数有缺铁性贫血，饮血试验
呈 阳性。
胃镜并活检病理学检查可作出正确诊断。
必要时须手术切除
标本病理检查证实诊 断。


（
2
）
胃平滑肌肉瘤


肿瘤一般较大、
呈球形好发于胃的上半部，
其中心易坏死，表面易发生溃疡。临床表现 有上腹痛、缺铁性贫血、
上消化道出血。约半数可扪及到肿块，可有或无压痛。
X
线显 示一圆
形缺损，表面光滑，中央有溃疡。有时见瘘道通向肿瘤中心。胃镜并
活检病理学检查有助 于本病的诊断，但有引起消化道出血的危险。

5
、其他少见的胃疾病


（
1
）
胃扭转


其临床症状为发作性上腹痛、呕 吐，亦可呕血或
黑粪。主要体征是上腹可触及肿块、质软、边缘欠清楚、有振水音。
X
检查有助于明确诊断。


（
2
）
胃放线菌病


主要表现为上腹肿块、腹痛 、腹胀，伴有食
后不适、返酸、呃逆。肿块质韧实、表面平滑、边界不清、可移动、
无明显压痛 。纤维胃镜和手术探查病理活检有助于本病的诊断。


（二）胰腺肿块

1
、
胰腺脓肿

胰腺 脓肿是急性胰腺炎的严重并发，一般发生在
急性胰腺炎
3-5
周后，
常见的发 病方式为急性胰腺炎持续不愈而出现
寒战、高热、上腹剧痛等表现，上腹有显著压痛及腹肌紧张，可触及
界限清楚的肿块。
脓肿可向腹腔穿破形成腹膜炎。
亦可穿入其他脏器
形成内、 外瘘。血液检查白细胞升高。
B
超、
CT
动态观察，可明确胰
腺脓肿 的部位、大小及范围。

2
、
胰腺囊肿


分为真性囊肿与假性囊肿两类，以后者为多见。
本病多有胰腺炎或上腹损伤的病史，
亦可缺乏 这些病史。
主要为上腹
部逐渐膨隆或胀感。伴有恶心、呕吐、消化不良、腹泻或黄疸等。主要体征上腹肿块，近似半球形，表面光滑，无移动性。有的可触到囊
性感或引出波动感。
胰 腺囊肿破裂后，
肿块触不清楚，
可出现胰源性
腹水。腹水淀粉酶异常增高。
B
超、
CT
、
X
钡餐检查有诊断价值。

3
、
慢性胰腺炎

其临床表现有反复发作至持续性上腹痛，多伴
有 背脊痛，上腹深部有触痛，一般无肌紧张以及反跳痛；消化不良、
纳差、饱胀、呃逆、腹泻、消瘦等；部 分病人有肿块或腹水、黄疸，
可伴有肝肿大和胆囊肿大；糖尿病表现，如多饮、多尿。复发性胰腺
炎有明确的病史并反复发作，
不难诊断。
不典型病例通过实验室检查、
B
朝 、
CT
和
ERCP
检查有辅助诊断的价值。部分病人上腹部
X
线平片
可见胰腺内结石影或钙化灶。

4
、
胰腺癌


临床表现取决于癌肿初起时的部位、胆管或胰管梗< br>阻的情况、
胰腺破坏的程度以及有无转移癌。
本病整个病程短、
病情
迅 速发展和恶化。
当病人有腹痛、
体重减轻、
进行性黄疸等典型症状
时，虽易作 出诊断，但多已属晚期，晚期肿瘤可以触及肿块，肿块固
定、压痛、质硬且边界不清。大多数胰腺癌的早 期表现不典型，实验
室检查结果又缺乏特异性。
常务
X
线钡餐检查常为阴性。
因此，
早期
诊断十分分析。近年来，随着影像诊断技术迅速发展，尤其是
B< br>超、
CT
等应用，提高了胰腺癌的检查率。目前，综合应用各种胰腺癌标
记物（ 如
CA19-9
、
CA50
等）及影像诊断技术，必将提高本病的早期
诊断率。


（三）肝左叶肿块


系因左 叶阿米巴脓肿，
左叶肝癌，
左叶肝囊肿所致。
上述疾病有
时不易与巨大胰腺囊 肿相鉴别。
B
超和
X
线钡餐检查有助于它们之间
的鉴别。


（四）
腹主动脉瘤


本病较少见，
大多发生于中年以后男性，
老年人常为动脉硬化性
动脉瘤。中年人常为外伤性，亦可为梅毒性 。症状较隐匿，腹痛为其
主要症状之一。
可在脐周、
上腹或下腹部出现程度不同的持续 性触痛，
且向腰背部放射，亦可出现中上腹剧烈疼痛。此部位可触及有压痛、
局限性、膨胀性的 肿块，有搏动，不随呼吸移动。其诊断依据是：有
动脉硬化、
梅毒或外伤的病史，
肿块 有膨胀性搏动，
有震颤和滚筒样
杂音；梅毒所致者，梅毒血清反应常呈阳性；
X
线平片可见动脉瘤钙
化斑，
B
超、
CT
可见腹主动脉增宽。


（五）小肠肿块

1
、
小肠良性肿瘤


较罕见，小肠肿瘤好发于回肠，其次空 肠，十二指肠最少见。发
病序列依次为平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤和血管瘤，其他肿瘤更罕见。
临 床表现取决于肿瘤的类型、并发症、瘤体大小、部位等。一般认为
消化道出血、腹痛、腹块和肠梗阻是主 要的临床表现。

2
、
小肠恶性肿瘤

< br>以肉瘤为最多见，
癌罕见。
其中小肠恶性淋巴瘤最常见，
其次是
网状细 胞肉瘤和何杰金病。
临床上主要表现为腹痛、
腹块、
间歇性黑
便伴长期不规则 发热。
肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫，
淋巴管被阻塞
可出现吸收不良综合征。
小肠腺癌呈息肉样增生或浸润，
并可引起腹
块、
梗阻、
出血或黄疸
4
个主要临床表现症状。
类癌和平滑肌肉瘤的
发病率较上述疾病为低。
本病因无 特异性症状，
故早期诊断甚为困难。
小肠系列钡餐检查仍有一定价值。
近年来，
十二指肠或小肠纤维内镜
通过窥视、照相、刷洗脱落细胞和活检等多项检查，确诊阳性率为
5 0%
。选择性腹腔动脉造影对本病的诊断有重要价值。


（六）肠系膜及网膜肿块

1
、肠系膜淋巴结结核


本病常与结核性腹膜炎或肠结核合并存在，
多见于儿童与青少年，
但 壮年亦可罹患此病。
这类疾病多继发于肠结核或输卵管结核。
故临
床表现不典型。病人 常诉有脐周疼痛，伴有发热、盗汗、乏力、纳差
等全身中毒症状。
或有腹胀、
腹泻。< br>肿大的肠系膜淋巴结互相粘连成
较大的团块，
脐周或右下腹可触及边界不清、
中 等硬度、
压痛不明显，
且活动性小的包块。病变干酪化时有高热，伴右下腹或脐周剧痛。


儿童或青少年有原因未明的上述症状，
即使未触及腹部肿块，
亦
应考虑此病的可能性。
结核菌素试验呈强阳性反应，
腹部平片有钙化
有助于本 病的诊断。
可疑病例应作抗结核诊断性治疗，
如疗效不佳时，
宜考虑手术探查以明确诊 断。

2
、大网膜囊肿


本病较为罕见，
囊肿为单房或多房性，
囊液呈乳糜性、
血性或浆
液性。
主要临床表现 有腹块、
腹痛或下坠感，
伴腹泻、
消瘦、
贫血等。
巨大的囊肿常误为 腹水。
B
超、
X
线检查有助于本病的诊断。

3
、
肠系膜囊肿


多为淋巴管囊肿，
常发生于小肠 系膜。
临床上多无症状或仅有腹
部不适或下坠感。
巨大的囊肿压迫肠腔时，
可 出现腹痛与肠梗阻。
腹
块多位于脐部。当囊肿较小时，触诊有囊样感，可活动，囊肿增大或周围组织有粘连时，则囊肿无活动性。同样，
B
超、胃肠钡餐检查有
助于发现此病 ，确诊需手术证实。


三、左上腹肿块


（一
）脾肿大

1
、
肝硬化门静脉高压


病人有肝炎、长期饮酒或血吸虫感染史。自觉乏力、腹胀、牙龈
易出血。查体 可见肝病面容、肝掌及蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、移动性
浊音阳性，双下肢水肿，可触及肿大的脾脏，脾脏 质地较硬，如出现
巨脾则可以触及脾切迹；
血常规检查三系均可降低，
尤以白细胞及血
小板为明显；
B
超、
CT
提示肝硬化，胃镜或钡餐检查见食管和（或 ）
胃底静脉曲张均提示肝硬化门静脉高压诊断。

2
、
血液系统疾病


以白血病致脾肿大为主，
如急 性淋巴细胞性白血病或慢性里细胞
性白血病等，
常伴有肝肿大；
此外尚有易出血、发热、
淋巴结肿大等。
周围血片及骨髓涂片检查可见大量幼稚细胞则可确诊。
恶性 淋巴瘤或