子宫肌瘤查房 文档

2021年1月23日发(作者：童能灵)
2016
年妇产科护理查房

时间：
2016
年
3
月
11
日

地点：
医生办公室

主持人：
历春兰

参加人员：
全体护士

病例诊断：
子宫肌瘤

目的 ：
通过对子宫肌瘤临床病例的讨论，
应用护理程序对该患者进行
护理评估、
诊 断、
计划、
实施、
评价，
掌握该疾病的相关定义、
病因、
分 类、临床表现、治疗、护理措施、健康指导等，以便更好地护理同
种的病人，达到预期的护理目标，促进 患者早日康复。

子宫肌瘤的临床表现：

（
1
）月经改变 ：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、
经期延长、不规则阴道流血等。

（
2
）腹块：

腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。

（
3
）白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织
排出伴臭 味。

（
4
）疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜< br>下肌瘤蒂扭转时，
可出现急性腹痛肌瘤红色变时，
腹痛剧烈且伴发热。

（
5
）压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，
引起尿频、排尿 困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔
韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积 水；如压迫盆腔
血管及淋巴管，可引起下肢水肿。


1
（
6
）不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精
卵着床，导致不孕。

（
7
）继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继发性贫血，出现全
身乏 力、面色苍白、气短、心慌等症状。

病历介绍：

524
床，住院 号
3235
，蔡叶青，女，
48
岁，患者于入院前
3
年外院
体检查
B
超发现子宫实质性占位，月经无明显改变，无尿频、肛门坠
胀感，无 腹痛、发热、纳差、进行性消瘦，白带正常，无异味，下腹
未扪及肿物，未予重视。入院前
12
天于我院体检发现子宫肌瘤明显
增大（较大约
61×53mm）
，今要求入院 手术治疗，门诊拟以“子宫多
发性肌瘤”收住院。发病以来，患者食欲、睡眠好，精神好，大小便
正
常
，
体
重
无
明
显
增
减
。
月
经
史
：
14
4/30
，
lmp2 011.01.28
，
pmp2010.12.28
，无痛经，白带量少，无异味。既 往无“肝炎、结核、
伤寒”等传染病史，无“糖尿病、心脏病、血液病、甲亢、中枢神经
系统疾 病”史，无射线辐射及毒物接触史，无药敏及食物过敏史，无
外伤、输血史，预防接种史不详。入院时查 体：
T
：
36.6
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
100/60m mHg
。神志清楚，心肺无异常，
腹微隆。
妇检：外阴阴道正常，宫颈轻度糜烂，无肥 大，宫体前位，如孕
2
个
月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。双侧附件区未 扪及明
显肿物，无压痛。入院后给予完善血尿粪常规、血生化、凝血功能、
白带常规、输血前免 疫全套、
CA125
、
AFP
、
CEATCT
、胸片、心电 图及
彩超等辅助检查；并已将病情告知患方，其要求手术，签字为证，于

2
2016
年
3
月
13
日
07
：
30在腰麻下行“腹式全子宫切除术”，术程
顺利，
术毕安返病房。
查体：
T
：
36.8
℃
P
：
68
次
/
分
R
：
21
次
/
分
BP
：
110/64m mHg
及予以一级护理，吸氧，多餐监护，留置导尿及消炎，
补液，
营养支持，
禁食等处理。
经过
8
天精心治疗后患者于
2016-03-21
出 院。

一、护理评估：

（
1
）病史：了解病人的一般情 况如年龄、职业、体重、药物过敏史、
婚育状况、末次月经、疾病史等。

（
2
）妇科情况：外阴：已婚已产式，发育正常，无白斑、潮红，阴
毛分布正常。

阴道：未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱满。

宫颈：轻度糜烂，触之无出血，无肥大，宫口闭，未见组织物堵塞。

宫体：宫体前位 ，如孕
2
个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无
压痛。

附件：
左附件区可扪及一大小约
2.5cm×2.0cm
包块，
囊性感，
表 面光滑，无压痛，活动度一般，右附件区无增厚、压痛。

（
3
）心理社会评 估：了解病人有无不适，告知手术的情况及术后的
恢复情况，了解病人的心理反应。

二、

以上病史，提出以下护理诊断：

（
1
）焦虑：与担心手术是否顺利及术后恢复有关

（
2
）知识缺乏：缺乏疾病发生，发展、治疗及护理知识

（
3
）自我形象紊乱：与手术切除子宫有关

（
4
）疼痛：与手术创伤有关


3