子宫肌瘤住院病历.

2021年1月23日发(作者：冷融)
子宫肌瘤住院病历



姓名
:xxx
性别
:
女



年龄
:45
岁

婚姻
:
已婚



民族
:
汉族

职业
:
职员



籍贯
:
北京

住址
:
北京市西城区

胡同



入院日期
:2002,1,10
病历采集日期
:2002,1,10


病史陈述者
:
本人

可靠程度
:
可靠



主诉
:
月 经量增多
3
年
,
尿频
1
年
.


现病史
;
患者平素月经规律
,4/30
天
,
量中等
,
无痛经
.3
年前开始月经量增多
,
经期延长
,< br>周期缩短
,6-7/26
天
,
每次月经多用一包卫生巾
.当时无头晕乏力
,
无腹痛
,
无尿频
,
尿急
,< br>尿痛
,
无肛门坠胀及里急后重感
,
同年单位体检发现子宫肌瘤
5*6
厘米
,
之后定期复查
,1
年前自觉
尿频
,< br>每日小便
10
多次
,
夜间小便
1
次
,
有尿不净感
,
无尿急
,
尿痛
,
偶感腰酸
.
当时在我院查子
宫增大如孕
12
周大小
,
建议手术
,患者拒绝
.1
年来自己可于下腹部触及包块
,
自觉逐渐增大
,< br>尿频加重
,
经量较前无明显增多
,
无其他不适
,
近日 于外院查子宫如孕
14
周大小
,B
超示
:
子宫
多发 肌瘤
,
最大者
9.2x9.0x8.0cm ,
为进一步诊治收入院
.
患者自发病以来精神
,
食欲
,
睡眠
可
,
小便如前所述
,
大便如常
,
体重无明显变化
.


既往史
:
糖尿病Ⅱ型
5
年
,
间断口服降 糖灵
,
优降糖等药物
,2
个月前查空腹血糖
7.0mmol/L.2 3
年前妊娠时患妊娠高血压综合征
,10
多年来血压增高
,
自述最高 达
150/100mmHg,
未正规诊治
.
否认肝炎
,
结核
,
心脏病
,
肾病史
,
无手术外伤史
,
无输 血史
.


系统回顾
:


头颅五官
:
无视力障碍
,
耳聋
,
耳鸣
,
眩晕
,
鼻出血
,
牙痛
,
牙龈出血或声音嘶哑
.


循环系统
:
无咽痛
,
咳嗽
,
咳痰
,
咯血
,
呼吸困难
,
发热
,
胸痛
,盗汗
.


循环系统
:
无心悸
,
活 动后气促
,
心前区痛
,
下肢水肿
,
腹水
,
头晕
,
头痛
,
晕厥
,
血压增高
,
无
皮肤苍白
,
粘膜出血
,
黄疸
,
淋巴结肿大
,骨骼疼痛
.


消化系统
:
无嗳气
,
反酸
,
吞咽困难
,
腹痛
,
腹泻
,
呕吐< br>,
黄疸或黑便
.


泌尿系统
:
无尿频< br>,
尿急
,
尿痛
,
腰痛
,
血尿
,尿量异常
,
排尿困难
,
血压增高
,
颜面水肿
.


内分泌系统
:
无怕热
,
多汗
,
乏力
,
头痛
,
视力障碍
,
烦渴
,
多尿< br>,
水肿
,
显著肥胖或明显消瘦
,
无毛发增多或脱落
,
无色素沉着
,
性功能改变
.


肌肉关节系统< br>:
无疼痛
,
关节红肿
,
关节畸形
,
肢体活动 障碍
,
肌无力或肌萎缩
.


神经系统
:
无头痛
,
头晕
,
记忆力减退
,
语言障碍
,
失眠
,
意识障碍
,
皮肤感觉异常
,
瘫痪
,
抽
搐
.


精神状态
:
无幻觉
,妄想
,
定向力障碍
,
情绪异常
.


个人史
:
原籍北京
,
从事后勤工作
,
否认烟酒嗜好及疫区 居留史
.
否认药物过敏史
.


月经婚育史
:1 3
岁初潮
,4/30
天
,
量中
,
无痛经
,
末次月经
2002
年
1
月
2
日
.28岁结婚
,
爱人现
53
岁
,
患糖尿病
.G2P1 ,79
年顺娩一活婴
,
现健存
,83
年人流
,91
年带环
.
家族史
:
其父患高血压病
,
家族中其他人无遗传 性疾病及传染病史
.


体格检查



一般状况
:T 36 C,P 80
次
/
分
,R 16
次
/
分
,BP 150/90mmHg


发育正常
,
营养良好
,
体型匀称
,
神志清楚
,表情自然
,
自主体位
,
查体合作
.

皮肤粘膜淋巴结
:
颜色正常
,
富有光泽
,
弹性良好,
无黄染
,
苍白
,
皮疹或出血
.
全身浅表淋< br>巴结未触及肿大
.


头部器官
:


头颅
:
发育正常
,
未见畸形
,
头发色光泽正常,
分布均匀
.
无疤痕
,
压痛
.


眼
:
眼眉无脱落
,
眼睑无水肿
,
下垂
,< br>结膜无苍白
,
充血
,
巩膜无黄染
,
角膜透明
,
双侧瞳孔等
大正圆
,
对光反射灵敏
,
聚合反射存在
.


耳：听力正常
,
耳廓无畸形
,
外耳道无 异常分泌物
,
乳突无压痛
.


鼻
:
外 形正常
,
鼻道通畅
,
中隔无弯曲
,
副鼻窦无压痛
.


口腔
:
口唇无苍白
,
紫绀
,
双侧鼻唇沟对称
,
牙齿排列整齐
,
无龋齿
,
牙龈无红肿,
溢脓或萎
缩
,
伸舌居中无震颤
,
口腔粘膜颜色正常< br>,
双侧扁桃体未见肿大
,
咽部平滑
,
无充血
,
红肿
,
脓性分
泌物
.


颈部
:颈无抵抗
,
未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动
,
气管居中
,甲状腺未触及肿大
.


胸部
:

胸廓
:
两侧胸廓对称
,
无局部隆起或凹陷
,
无胸壁静脉 曲张
,
胸式呼吸为主
,
乳房丰满
,
无包
块
.


肺脏
:


视诊
:
两侧呼吸运动对称
.


触诊
:
胸廓扩张度对称
,
未触及胸膜摩擦感
,
两侧语音震颤对称
.


叩诊
:
双肺叩诊清音
,
肺下界位于右锁骨中线 第
6
肋间
,
右腋中线第
8
肋间
,
右肩胛线 第
10
肋间
,
左腋中线第
8
肋间
,
左肩胛 线第
11
肋间
,
双侧肺底移动度分别为
7cm(
左
),8cm(
右
).


听诊
:
双肺呼吸音清< br>,
未闻及干
,
湿性啰音
,
双侧语音共振对称
.


心脏
:


视诊
:
心前区无隆起或凹陷
.


触诊
:,
心尖搏动于第
V
肋间左锁骨中线内
0.5cm
处
,搏动范围约
2cm,
无抬举样搏动
,
无震颤
,
心包摩擦 感
.


叩诊
:
心浊音界如下



右
(cm)
肋间

左
(cm)


2 II 2


3 III 3.5


3 IV 5


V 8


左锁骨中线距前正中线为
8.5cm.


心界叩诊正常
.


听诊
:
心率
80< br>次
/
分
,
律齐
,
瓣膜听诊区未闻及杂音
,< br>附加音
.


周围血管征
:(-)


腹部
:


视诊
:
腹部平坦
,
无腹壁静脉曲张
,
腹纹
,
未见胃肠型
,
蠕动波
.


触诊
:
腹软
,
无压痛
,
反跳 痛
,
耻上
3
指可触及质硬包块
,
边界清楚
,
宽
9cm,
活动可
,
无压痛
,
下界未及
.
肝脾肋下未触及
,
无液波震颤
,
振水音
.
叩诊
:
腹部叩诊音正常
,
移动性浊音
(-).


听诊
:
肠鸣音存在
,7
次
/
分
,
未闻及血管杂音
.