盆腔炎性疾病诊治新规范

2021年1月23日发(作者：路皋)

盆腔炎性疾病的诊治新规范

一、盆腔炎概念

盆腔炎性疾病
（
pelvic inflammatory disease
，
PID
）
指女性上生殖道感染引起的一组疾病
〔
2006
美国疾病预防控制中心（
CDC
）定义〕
，主要包括子宫内膜炎（
endom etritis
）
、输卵管炎
(salpingitis)
、输卵管卵巢脓肿 （
tubo-ovarian abscess,TOA
）和盆腔腹膜炎
(perit onitis)
。通常，
PID
可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最 常见的是输卵管炎。
PID
多发生
在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、
绝 经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往
是邻近器官炎症的扩散。

二、
PID
的后遗病变

盆腔炎的后遗症包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔痛、不孕症和异位妊娠。

（一）不

孕

盆腔炎后不孕发生率为
20%-30%。不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆
腔炎第一次发作，其最少不孕发生率为8%
，最多不孕发生率为
13%
。
，而第三次发作时最
少不孕发 生率为
40%
最多不孕发生率为
60%
。

（二）异位妊娠

盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的
8-10
倍 。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有
关。有研究显示，盆腔炎第
1
次发作时异位 妊娠的发生率为
6%
，第
2
次发作为
12%
，第
3
次发作为
22%
。

（三）慢性盆腔痛

约
20%
急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在
PID
急性发作后的
4-8
周。盆
腔炎发作
1
次时，慢性盆腔痛患者率为
12%
，而发作
3
次以上时为
67%
。

（四）盆腔炎反复发作

由于
PID
造成的输卵管组织结构的破坏< br>,
局部局部防御机能减退。若患者仍处于同样的高危
因素，可造成盆腔炎的再次感染导致 反复发作。有
PID
病史者，约
25%
将再次发作。

三、
PID
病原学

PID
病原体通常分为外源性病原体和 内源性病原体，
往往是两者同时合并存在。
外源性病原
体包括淋病奈瑟菌、
沙 眼衣原体及支原体，
支原体有人型支原体、
生殖支原体及解脲支原体
三种。
内 源性病原体则为来自原寄居于阴道内的菌群，
包括需氧菌及厌氧菌。
通常可以仅为
需氧 菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。

美国
Landers DV
的研究表明，
PID
中淋球菌和沙眼衣原 体分别占
53%
和
31%
。我国天津一
项纳入
200
例
PID
患者的研究显示，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染
率分 别占
PID
病原体的
10%,26%,47.5%
和
3%
。
青岛一项
325
例
PID
患者的研究中病原体分
布为解脲尿 原体占
41.20%
、沙眼衣原体占
15.60%
、淋病奈瑟菌占
1 1.10%
，而混合感染为
31.10%
。广州地区女性下生殖道感染致病微生物状况 调查
,
结果
601
例有阴道炎症状和体征
的患者解脲脲原体为
70
％，沙眼衣原体感染占
25.5%,
而
306
例对照组患者感 染率也分别为
41.2
％和
7.2
％。以上可见解脲脲原体、沙眼衣原体、淋 病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的
主要致病微生物。

四、
PID
的特征


一直以来，
PID
具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征。近来，由于炎症轻重、感染范围大
小及感染的病原体不同，临床 上
PID
患者症状和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的特征，
如症状轻微或没有任何 症状；
有泌尿生殖道的症状仅可提示
PID
，
而并不是诊断的必要条件，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等。

五、
PID
诊断新标准

1
、最低诊断标准
(minimum criteria)
：若符合以下条件 中的一项，且同时有泌尿生殖道症状，
应考虑
PID
的诊断，从而根据患者的
STD
危险因素决定治疗方案。如果患者出现腹痛，而
没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年 轻女性或
STD
的高危人群，可以根据最低诊断标
准开始抗生素治疗。


宫颈举痛或


子宫压痛或


附件压痛

满足所有最低标准可能会导致诊断敏感性下降。
理想的诊断标准是 既要敏感性高，
可发现轻
微病例，又要特异性强，避免非炎症患者应用抗生素。

2
、附加标准
(Additional criteria)
：详细评价可参考以下附加标准，以提高上述最低标准的特
异性。


体温超过
38.3
℃（口表）


宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物


阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞


红细胞沉降率升高


C
—反应蛋白升高


实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性

3
、特异标准（
specific criteria
）


子宫内膜活检证实子宫内膜炎


阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、 输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管
卵巢肿块


腹腔镜检查发现
PID
征象

六、
PID
诊断面临的问题

1
、临床诊断常不准确

诊断有症状的
PID
的阳性预测值 （
PPV
）为
65%
～
90%
（腹腔镜金标准）
， 一部分人群（性
活跃的年轻妇女、性病门诊）的
PPV
高。

腹腔镜诊断受限

腹腔镜诊断有一定的优势，
用于诊断较重的输卵管炎效果较 好，
并可进行病原学诊断。
但其
缺点是不容易接受，
轻的输卵管炎不敏感，而 且内膜炎无法诊断。
没有任何单一的病史、体
征或实验室检查既敏感又特异。

（附腹腔镜诊断
PID
标准
:
输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管 伞端或浆膜面有脓
性渗出物。
腹腔镜诊断准确，
并能直接采取感染部位的分泌物做细菌 培养，
但临床应用有一
定局限性。
）


PID
诊断延迟，导致后遗症

PID
症状及体征为静止性或隐匿性 ，使得做出正确诊断比较困难，导致诊断及治疗的延迟，
继而导致一系列后遗症的产生，即使轻微的甚至 亚临床的
PID
也会如此。故及时地诊断及
治疗
PID
显得尤为重要 。

七、
PID
的治疗

PID
治疗的目的是为了 消除
PID
症状和体征，防止后遗症的发生。其
PID
治疗原则是以抗
生素药物抗感染治疗为主，
必要时行手术治疗。
绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻< br>底治愈。但如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程
,
就容易引起后遗病变。
(
一
)
抗生素治疗

1
、选用抗生素的原则

（
1
）经验：应根据药敏试验选用 抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗
生素治疗，初始治疗往往根据经验选择抗生素。

（
2
）广谱：由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合 感染，需氧菌及
厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见
PI D
致病菌。
对于这一点，
CDC
的规范要求是
:
（
1
）所有的治疗方案
(
选择的抗菌素
)
都必须对淋病奈瑟菌
和沙眼衣原体有效，
因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染；
（
2
）
目
前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。

（
3）及时
:
及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（
2 4
～
48
小时）
。所以一经诊断，应立即治疗。

（
4
）个体化选择：选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等
因素 。给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗由医生判断决定。

此外，
选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、
肝肾功能
状况;
根据病史、临床特点推测可能的病原体，还要掌握抗生素的抗菌谱及副作用。

2
、抗生素的具体选择

（
1
）针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）
、厌氧菌，可选择：


广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林


头孢菌素类：头孢曲松（菌必治）
、大观霉素（淋必治）


氨基糖苷类：庆大霉素


喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此 三者，对厌氧菌疗效差）
、莫西沙星等

（
2
）针对厌氧菌，可选择：


硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）

（
3
）针对沙眼衣原体、支原体，可选择：


四环素类：强力霉素


大环内酯类：红霉素、阿奇霉素


喹诺酮类：莫西沙星

3
、抗生素具体方案

（
1
）静脉给药

a
、静脉给药
A
方案：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素