尺桡骨骨折(完整病历)

2021年1月23日发(作者：莫艾)
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2014-12-03-21:50
首

次

病

程

记

录


病员
xxxx
，女，
60
岁 ，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀
1
小时”于
2014-12-03 20:26
入院，其病员病史特点如下：

1
、患者为一老年女性，有明确外伤史。

2
、既往体键，否认肝炎结核及家族遗传病史。

3
、病员自述1
小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出
现右上肢剧烈疼痛，右上肢 不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意
识障碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行
D R
照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后
收入住院。

4
、入院查 体：
T36.8
℃、
P78
次
/
分、
R20
次
/
分、
BP108/70mmHg,
一般情况良
好，查体合作， 头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹
部（
-
）
、脊 柱无畸形。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有
0.5cm
皮肤裂
伤，
轻度渗血。
右前臂外观畸形，
扪及骨擦感，
明显触痛，
腕关节活动明显受限，
手指活动尚可。

5
、辅检：
DR
照片：右尺桡骨下 段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突
骨折。


入院诊断：
1
、右桡骨下段骨折，
2
、右尺骨下段骨折，
3
、右尺骨茎突骨折

诊断依据
:1
、上述病史特点及临床表现；
2
、查体：右 前臂、腕关节软组织高度
肿胀，偏尺侧有
0.5cm
皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观 畸形，扪及骨擦感，明
显触痛，
腕关节活动明显受限，
手指活动尚可；
3、
DR
照片：
右尺桡骨下段骨折，
断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折 。


鉴别诊断
:
右肘关节骨折，必要时行
x
线拍片排除。


治疗方案
:
右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止 痛，
择期行手术治疗。


xx
2014-12-04-08:50
主

治

医

师

查

房


今日，
xxx
主治医师查看病员后总结如下： 患者为一
60
岁老年女性，有明
确外伤史。
因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1
小时”入院。
病员自述
1
小时前在家