慢支急发

color=#4682b4>
既往史
:
既往否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认伤寒、结核、疟疾等传染病史，否认
食物、药 物过敏史，否认外伤手术史，否认输血史，随社会预防接种。

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个人史
:
出生并生活于本地，
否认 外地长期居住史，
否认血吸虫等疫
水接触史，否认性病冶游史，否认烟酒嗜好。

婚育史
:
适龄结婚，夫妻感情和睦，配
偶及子女体健。

家族史
:
否认 血友病等家族性遗传性
疾病史。

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体格检查

align=center>
体温
36.8
℃

脉搏
91
分


呼吸
18
分


血压
130/80mmHg
。

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发育正常，营养良好，自主体位，步入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、
粘膜无黄染，
无瘀斑、
瘀点、
紫癜，
无肝掌、
蜘蛛痣，
弹性可。
全身浅表淋巴结均未及肿大。
头颅无畸形，无包块、压痛，眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧 瞳孔等大等圆，
直径约
3.0mm
，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物 ，乳突区无压痛，听力
尚可。鼻腔通畅，无血性分泌物，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀， 咽充血，
两侧扁桃体无肿大。
颈软，
无抵抗，
两侧对称，
气管居中，
甲状腺未及肿大，
颈动脉搏动可，
肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸 为主，呼吸平，节律规则，肋间隙无增
宽、变窄，两肺呼吸运动度一致、语颤一致，未及胸膜摩擦感及皮 下捻发感，叩诊呈清音，
两肺呼吸音粗，
两肺闻及哮鸣音，未及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心 尖搏动位于第五肋间
左锁骨中线内
0.5cm
，搏动范围直径约
1.0cm< br>，心尖部无震颤，心界不大，心率
91
次
/
分，
心律齐，各瓣 膜听诊区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律齐，未及
周围血管征。腹部平坦，未 及皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，未及胃肠型及蠕动波；全腹软，
无压痛、
反跳痛及液波震颤，< br>肝脾肋下未及，
肝肾区无叩痛，
墨菲氏征阴性，
麦氏点无压痛，
移动性 浊音阴性，肠鸣音
4
次
/
分，未及振水音及血管杂音。肛门及外生殖器未见明 显异常。
脊柱生理弯曲存在，活动度正常。四肢关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，四肢肌力5
级，肌张力正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱及跟腱反射等生理反射存在，
Babi nski
征、
Oppenheim
征、
Kerning
征等病理反射 未引出。

辅助检
查

align=left>
血
常
规（
2016-12-28
，
本
院
）
：
WBC10.7
×
10⁹/L
，
N0.0.07 4
，
L0.226
，
HB135g/L
，
PLT97
×
10⁹/L
。

align=le ft>
全
胸
片
(2016-12-28
，
本
院)
：
“
两
肺
纹
理
增
多
”。

align=left>
心
电
图
（< br>2016-12-28
，本院）
：窦性心律，
T
波改变。

id=
tabIndex=0
ItemID=
IslandID=
MarkID=
color=orange
size=3>2016-12-29
10:25 ;
首
次
病
程
记
录

患 者袁士裕，
66
岁，已婚，退休，住“蠡溪苑
13-901
”
，因“ 反复咳嗽咳痰伴气喘
20
年，
加重
3
天。
”入院。一、该病 例特点：
1.
患者，老年男性，
66
岁。
2.
患者
20
年来反复
出现咳嗽、
咳痰，
呈阵发性，
粘白痰，< br>伴气喘，
多于春秋交替、
天气变冷，
受凉感冒后发作，
每次持续
2-3
个月，每年均有发生，曾多次至市级就诊，完善各项检查后明确诊断为“慢性
支气管炎 急性发作”
，予抗炎止咳化痰治疗后可缓解。
3
天前患者再次出现咳嗽，初为阵发性，以清晨起床后明显，咳黄脓痰，量少、不易咳出，并有气喘，以咳剧或活动时明显，休
息后可缓 解，无发热、畏寒、寒战，无咽痛、鼻塞、流涕，无心悸、胸闷、胸痛，无端坐呼
吸
及
夜
间
阵
发
性
呼
吸
困
难
，
昨
至
我
院
门
诊
就
诊
，
查
血
常
规
示
“
WBC10.7
×
10<sup>9< /SUP>/L
，
N0.074
，
L0.226
，
HB13 5g/L
，
PLT97
×
109/L
”，查胸片
示“两肺纹理增多”
，门诊诊为“慢性支气管炎急性发作”
，予“头孢唑 肟、依替米星”抗感
染治疗，症状未见明显改善，为进一步治疗门诊拟“慢性支气管炎急性发作”收住入 院。
3.
有“高血压病”史
20
年，血压最高达
180/100mm Hg
，平素服用“吲达帕胺缓释胶囊、复方
卡托普利片”
降压治疗，
血压控制 在
130/80mmhg
左右，
患者现无头昏头痛等症状。
4.
查体 ：
T36.8
℃，
P91
次
/
分，
R18
次
/
分，
BP130/

80mmHg
，神志清，精神可 ，呼吸平，双侧瞳孔等大等圆，直径约
3.0mm
，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，咽充 血，两侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征
阴性。胸廓对称，无畸形，两肺 呼吸运动度相等，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺闻及哮
鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间 左锁骨中线内
0.5cm
，心界不大，心率
91
次
/
分，心 律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹部平坦，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋
下未及，肝肾区无叩 痛，移动性浊音阴性。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力
5
级，肌张力正
常。肱二头肌腱 、肱三头肌腱、膝腱及跟腱反射等生理反射存在，
Babinski
征、
Oppenh eim
征、
Kerning
征等病理反射未引出。
5.
实验室及器械 检查：血常规（
2016-12-28
，本院）
：</sup>
WBC10. 7
×
10⁹/L
，
N0.074
，
L0.226
，
HB135g/L
，
PLT97
×
109/L
。全胸片
(2016-12-28
，本院
)
：
“两肺纹理增多”
。心电图（
2016-12-28
，
本院）< br>：窦性心律，
T
波改变。二、初步诊断：慢性支气管炎急性发作、高血压病
3< br>级（极
高危）
。三、诊断依据：
（
1
）患者，男性，
66
岁。
（
2
）因“反复咳嗽咳痰伴气喘
20
年，加
重
3
天。
”入院。有“高血压病”史
20
年。
（
3
）
3
天前患者再次出现咳嗽，初为阵发性，以
清晨起床后明显，咳黄脓痰， 量少、不易咳出，并有气喘，以咳剧或活动时明显，休息后可
缓解，无发热、畏寒、寒战，无咽痛、鼻塞 、流涕，无心悸、胸闷、胸痛，无端坐呼吸及夜
间阵发性呼吸困难。
（
4
）查 体：
T36.8
℃，
P91
次
/
分，
R18
次
/
分，
BP130/

80mmHg
，神志清，精神 可，呼吸平，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺闻及哮鸣音。心界
不大，心率
91
次< br>/
分，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛，
肝脾肋下未及 。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力
5
级，肌张力正常。生理反射存在，病理反