案例分析

2021年1月22日发(作者：卫象)

一例膀胱镜气膀胱输尿管再植术的术中配合的案例分析


手术室

路岐红


输尿管末端异常是临床常见病，如输尿管末端狭窄、
输尿管
囊肿、膀胱输尿管反流、重肾重输尿管等，这些疾病都需要进行
输尿管膀胱再植术。
这类疾病是目前小儿泌尿外科常见疾病，

传
统开放
Cohen
手术通过延长黏膜下段输尿管的长度实现抗返流的功能，手术效果好，但开放手术需要直视下切开膀胱，

手术
创伤大、

出血多，膀胱内视野不清，术后恢复时间长等缺点
;
随着腹腔镜技术和器械设备的完善 与发展，

在小儿外科的广泛
应用，

用于小儿外科泌尿疾病的诊断 和治疗也日益广泛，具有
手术切口小、病人康复快、疼痛轻、瘢痕不明显等特点，但依然
存在一 定的感染机会及相关并发症，
临床需要全程的优质护理干
预。全程的护理干预包括术前、术中及 术后三方面，从环境、饮
食、吸氧、维持呼吸道通畅、维持体温、适当体位、生命体征监
测、心 理、气腹压力、预防感染等多个方面进行，以降低患儿并
发症的发生率，
并提高护理满意度。< br>制定手术护理配合流程和配
合要点，加强术中病情观察，可有效防止并发症的发生，保证手
术的顺利进行。
小儿自身的生理特点决定了患儿术后容易发生体
温下降、皮下气肿、脐部感染 及呼吸性酸中毒等并发症。

同时，由于手术又是在全麻及二氧化碳气腹下完成，

术中
大量吸收二氧化碳可造高碳酸血症
,
继而扰乱呼吸循环易导致
氧。

因而在术中及术后必须密切观察患儿的基本生 命体征变化，
并给予持续低流量吸氧以纠正此状态。

在这次手术过程中我们通过全程 护理干预明显降低了观察
组患儿的各类并发症发生率，
提高了患儿家长的护理满意度，
一
方面有利于促进患儿尽快康复，
改善其后，
另一方面也可和谐护
患关系，< br>促进护理工作的顺利进行。
我们认为全面护理干预可有
效降低腹腔镜手术术后并发症发生 率，
提高护理满意度，
有利于
维护患儿的身体健康，
改善患儿预后。
我院于
2015
年
11
月采用
膀胱镜气膀胱行输尿管再植术，
取得满意效果，
现分析总结如下

文献查证

（一）组织胚胎学

输尿管狭窄其组织学见移行上皮正常，
平滑肌细胞减少，
纤
维组织并不增加。
先天性输尿管狭窄的病因不明，
从超微结构观
察 单纯性狭窄可能是由于胚胎第
11
～
12
周时发育障碍所致。部
位在 输尿管膀胱连接处和输尿管肾盂连接处，
中段罕见。
其临床
表现主要是上尿路梗阻引起 的症状。

（二）泌尿系局部解剖学


（三）临床表现

1.
患侧腰痛，有时可触及积水的肾脏。

2.
并发感染时有畏寒发热或脓尿。

3.
双侧输尿管狭窄可出现
尿毒症
表现。

4.

继发病变有尿路梗阻，上皮损伤、癌变等，较大或表面
粗糙的结石，
易嵌顿于输尿管狭 窄部位致严重梗阻，
肾功能
损害，
严重的双侧输尿管结石甚至引起肾功能衰竭
.
(
四
)
辅助检查

1.
尿液检查
< br>有镜下
血尿
，并发感染时有白细胞计数增高，有晶体。测定
24
小时尿 钙、尿酸、肌酐、草酸含量，尚应做尿液细菌培养。
小儿有反复肉眼血尿时须检查尿钙量。正常的最高限 度是
4mg/
（
kg
〃
24h
）或尿钙
/
肌酐比值大于
0.25
。

2.
血液检查

可有< br>贫血
，
血白细胞计数增高，
双侧积水致肾功能受损，
出
现尿毒症
，血肌酐增高。应测定血钙、磷、碱性磷酸酶及药敏试
验等。

3
血培养

感染中毒症状明显时应同时做血培养。

4.
影像学检查

（
1
）泌尿系平片（
KUB
）
95%
以上的肾、 输尿管结石能在
X
线
平片上显影。
加拍侧位片，
以排除腹内其他钙化 阴影如胆囊结石、
肠系膜淋巴结钙化、静脉石、粪石等，这些阴影均位于椎体前缘
之前，而上尿 路结石一般位于推体前缘之后。

（
2
）
静脉尿路造影

可显示扩张的输尿管巨大增粗，
肾盂肾
盏可能正常，也可不同程度地扩张，但一般显影 较正常侧淡，延
迟照片可见输尿管排空延缓。可能有肾瘢痕。


（
3
）
B
型超声检查

肾结石的典型表现是肾内见 强回声光团，
其后伴有声影。但也可因结石的大小、成分、形态等不同，其声
像学表现也有所不 同。
能发现
X
线平片不能显示的小结石和阴性
结石，
了解肾的形态和 肾积水的情况。
本病例显示右肾盂及右输
尿管积水，考虑输尿管末端狭窄，右输尿管下段结石。

（
4
）
CT
检查

右输尿管下段结石并右肾、输尿管积水

（五）诊断

发现右肾积水 病史，
B
超检查：右肾盂及右输尿管积水，考
虑输尿管末端狭窄，右输尿管下段结石；
CT
检查：右输尿管下
段结石并右肾、输尿管积水。

（六）治疗

（
1
）
.
尿路感染

积极和交替使用有效的抗生素来控制反复
的尿路感染。

(2).
尿滞留
2
次或
3
次排尿法，
第< br>1
次与平常一样排尿，
之后隔
5
～
10
分钟第
2
次排尿，
最后再隔数分钟第
3
次排尿。
这
样的排尿法可 使反流入输尿管及肾盂的尿液尽量排空，
以免尿液
滞留引起尿路感染的反复发作。

(3).
促进收缩

乙酰胆碱或
Besacdin
可提 高输尿管和膀胱
的收缩性。
乙酰胆碱可使泌尿道平滑肌蠕动增加，
膀胱逼尿肌收
缩。但由于其作用广泛，选择性不高。临床不作为药用，一般只
做实验用药。

(4).
手术治疗

如扩大的输尿管和膀胱分别做成形术，以
防 反流。新生儿症状不重、扩张较轻者，可采取保守治疗，严密
观察。

①手术适应

肾积水、输尿管狭窄、输尿管结石逐渐加重
者。

②手术目的

切除有梗阻作用的末段输尿管，做抗反流的
输尿管膀胱吻合术。

③手术方法

①
Cohen
手术：最多用的是
Cohe n
手术，输
尿管经膀胱黏膜下隧道横过对侧作输尿管膀胱吻合术。
过大的输
尿 管可以折叠或裁剪。
输尿管直径在
2
厘米以内者，
一般可以不
做裁剪 。
②膀胱造瘘：
病情重又暂不能手术者，
可先行膀胱造瘘，
双侧输尿管皮肤造 瘘或膀胱留臵导尿管术。


案例简介

一、基本信息
< br>患儿，男，
2
岁
11
个月，
ID
号
1004 778655
，汉族。诊断：
右肾、输尿管积水

右输尿管末端狭窄并结石。入院时间：
2015
年
11
月
26
日，
手术护理时间：
2015
年
11
月
30< br>日
8:00-11:55
。
患儿系第一胎第一产，足月剖宫产，母乳喂养，适时 添加辅食，
生长发育同其他同龄儿。身高
97cm
，体重
15KG
。 父母均为在职
人员，无重大疾病，否认家族性传染病及遗传病病史。

二、入院经过

2
年
11
月前患儿检查
B
超被发现右肾积水，当地医院就诊
后诊断为右肾积水，未予特殊治疗，定期复查无好转。
1年余前
曾先后就诊于山东省力医院、
首都医科大学附属医院
（具体诊疗
过 程不详）
，右肾积水仍无好转并间断有肉眼血尿病史。今为手
术治疗来我院就诊，门诊以“右肾 、输尿管积水”收入院。患儿
饮食、睡眠及大小便正常。

三、治疗及护理过程

1
、积极完善术前各项检查：心电图正常，血常规、凝 血常
规均在正常范围内。术前禁食水、留臵静脉通道，做手术区皮肤
的护理准备。

2
、手术过程：全麻下行腹腔镜气膀胱
Cohen
术
:
患儿仰
卧位，左下肢处于截石位，右下肢外展放于手术床上，术者立于
患儿右侧，
腹腔 镜层架臵于患儿左侧脚端，
术者用无菌记号笔标
记需要进行牵引的具体部位（需要
6< br>根牵引线，我们是使用的
0
号微桥）
，根据年龄
,
臵入相应合 适型号膀胱镜
,
经膀胱镜注
CO2
气体
,
压力
8< br>～
10mmHg
扩张膀胱。在膀胱镜观察下
,
于腹中线脐
下
2
～
4cm
处以带针缝线经皮穿透膀胱全层缝牵引线
2
根
,
紧贴
牵引线之间穿刺臵入
5mm
目镜鞘管
(trocar )
进入膀胱
,
与牵引线
打结固定。
在两侧锁骨中线
(
略低于目镜鞘管水平
)
标记的位臵分
别用同法放臵
2
个
3 mm
操作鞘管。退出膀胱镜
,
经中线目镜鞘管
注气
,30
° 镜观察
,
经两鞘管操作
,
行
Cohen
输尿管移植术。第二
助手插入导尿管，
并连接冲水管，
术中有尿液产生可以随时流出，
不至于影响 手术操作，放尿间歇输尿管封闭，以免膀胱中的
CO2
流出导致膀胱膨胀不足影响手术。
由于患儿较小，
在建立气膀胱
的过程中有
CO2
流入腹腔，
我们又 在脐部开放一小口，
用纹氏钳
钳夹腹膜，
以便有膀胱流入腹腔的气体流出，
这 样就防止了腹腔
压力过大影响了膀胱内的手术操作。
找到病变的输尿管开口，
沿
输尿管开口以剪刀电切
,
环形切开膀胱
,
松解扭曲输尿管
,
此时可
以看到狭窄的刷尿管增粗肥厚，同时输尿管扩张明显时进行裁
剪
,6/0可吸收缝线连续扣锁缝合。在对侧输尿管上方约
2cm
处
剪开黏膜层
1. 0
～
1.5cm,
以剪刀或血管钳潜行分离黏膜下层
,
做
黏膜下隧道至输尿管开口处
,
隧道长约
2cm
。将输尿管经黏膜下
隧 道拖出
,
切除输尿管病变末端
,
输尿管口与周围膀胱黏膜以
5/0< br>微桥线间断缝合
6
～
8
针。
原输尿管开口以
5/0
可吸收缝线间断
全层缝合
3
～
4
针。拔除鞘管后缝合皮下 及皮肤
2
层。缝合用
8*5
刀口粘合切口。一侧输尿管经黏膜下隧道开口于对 侧输尿管
上方
,
对侧输尿管则开口于这一侧输尿管原开口处。进行裁剪
,术后留臵尿管
5
～
7d
持续尿液引流后予以拔除。

3
、护理配合

洗手护士配合：
提前
20min
洗手上台，
检查手术用物和器
械是否齐全，检查器械性能及完整性，器械按使用顺序分类放臵好。为了能在空间不大的膀胱内方便操作，须提前剪好
需要缝合
5/0
微桥线 ，
12cm
一根。
与巡回护士共同清点器械、
敷料。器械护士应熟悉手术步骤 ，密切通过监视器观察手术
进展，准确无误地传递器械，及时更换和收回腹腔镜器械，
确保手术 顺利进行。


巡回护士配合及护理措施：术前调节好手术间室温，维
持在
22
～
25
℃，检查仪器及设备是否齐全及处于备用状态，
调好各仪器参数。由于新生儿及婴幼儿主要 以腹式呼吸为主，
随年龄的增长，
5
～
7
岁过渡到胸式呼吸为主，腹 腔镜手术建
立的人工气腹必须考虑到对呼吸的影响，注入腹腔内气体的
速度及流量应偏小。因此 ，术中根据患儿情况设定气腹压力
及流量。气腹机压力为
8
～
10mmHg< br>，流量调至
12L/min
，电刀
电切挡调为
12
～
15
，电凝挡调为
15
～
20
，麻醉术前备好用物
及特殊用 药，吸引器等。麻醉开始前，巡回护士在旁照看患
儿，协助麻醉师摆放体位，以利于麻醉操作的顺利进行 。麻
醉后摆好手术体位，确保病人安全的前提下，保证术者有充
足的操作空间，方便操作。与洗 手护士清点器械、敷料数目，
并记录。正确连接腹腔镜各种管道及导线，调节各仪器处于
工作状 态。







家族树











护理评估

一、健康感受与健康处理型态
： 患儿
2
岁
11
个月，能简单言
语，与母亲同时进入手术室等候区。< br>

二、营养与代谢型态：
患者婴幼儿，男性，术前禁食
6
小 时，
术中依据患者基础生理需要量给予补充液体。
目前此项评价为正
常
三、排泄型态：
过去及住院期间排便均正常，触诊腹部平坦
而柔软，大便每日一次，为黄色 软便。小便量每日
500-600ml
，
微黄。手术过程中发现膀胱充盈，影响术野， 给予留臵尿管。术
中持续
8
～
10mmHg
的气腹压力，
使 膈肌上移，
有气体交换受损的
危险。