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麻醉记录单填写标准

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-22 19:54

体温多少度算发烧-

2021年1月22日发(作者:卞淑媛)
麻醉记录单填写标准


麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻 醉者必
须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施
及术后随访等全过程作出及时 、真实、确切的记录。麻醉记
录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训,提高麻醉
技术水 平,也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手
材料;此外,还是举足轻重的法律依据。因此,麻醉 记录的
优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。









1
、总的要求









(1)
及时:麻醉术前小结 要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉
中完成;麻醉小结应在麻醉结束
24
小时内完成; 麻醉后应
随访
72
小时,每次随访须立即记录。





(2)
准确:按实查结果,准确无误,实事求是记录原始数据和





过程,
记录

符号
”< br>必须按麻醉记录单左侧样板,
切勿自设




。< br>




(3)
清晰;字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子。





(4)
完整:每一项目必须有内容或
“/


未查

,不能有空格,






5
)一致:正副页记录必须一致。









2
、麻醉前访视










1
) 病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后
有目的地追询与麻醉有关的病史,着重了解。





①主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变过程 ,了
解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。





②既往史及个人史:了解个人嗜好,有无吸服麻醉毒品成瘾
史,有无长期使用安眠药 史,有否怀孕等,特别注意与麻醉
有关的疾病,同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症
状 。





③麻醉手术史:
做过哪些手术,用过何种麻醉药和麻醉方法,
麻醉中及麻醉后的情况,有无并发症或后遗症。





④过敏史:有无药物
(
包括麻醉药
)
过敏史。









(2)
全身情况 :体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有
无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦 或
过度肥胖,注意体温,测定血压、脉搏和呼吸、体重,身长、
ASA
评级,了解血、 尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊
检查的结果,针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行
重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔
和体表器官。对拟施复杂大手术的病人,或 与常规检查有明
显差异者,或合并有各种内科疾病时,尚需进一步作有关的
实验室检查和特殊功 能测定,必要时请有关专科医师会诊,
商讨进一步的术前准备措施,按会诊要求作好记录。









(3)
术前评价:根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和
实验室资料,全面了解手术病人的全身状态和 某些特殊病
症;明确全身状态和器官功能存在哪些不足,麻醉前尚需做
哪些积极处理;明确器官 疾病和特殊病情的危险所在,手术
中可能出现的并发症及其防治措施;结合手术类别,对病人
接 受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价,简明扼
要地填写在病情估计栏内。










4
) 麻醉前用药:麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉
效果,在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻 醉前用
药有:①镇静和催眠药;②麻醉性镇痛药;③神经安定;④
抗胆碱药;⑤抗组胺药。药物 的种类、剂量、用药时间和途
径,总的要求是希望药效发挥最高峰的时间,恰好是病人被
送人手 术室的时间,并记录药名与剂量和效果。









3
、麻醉中管理









(1)
一般项目:









①全身情况:
根据

ASA
分类标准评级和急诊或择期上划
“√”




②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站
立的病人,凡无法作体重 测量者,简单地做法是询问病人或
作大致的估计,
填写


××kg ”

当然准确性差些,
但也实用。
不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录 。





③体温、血压、脉搏、呼吸:指术前接近手术 麻醉时最近的
测量值,
便于术中对照。
体温摄氏度、
血压

kPa(


mmHg)

脉搏呼吸
bpm
,术中血压脉搏呼吸每
3
分钟测量一次。





④临床诊断:记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊
断。









(2)
麻醉药:
记录麻醉用药
(
可简单
)
名称、
浓度。
而用药时间 、
每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单
上。诱导用药可写在麻醉期用药量 栏内。









(3)
监测:监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。





(4)
术中吸氧及体位改变:记录在记录单上方所标时间部位
下。





(5)
呼吸机:
应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮 气量、
频率、
气道压力等参数。





(6)
输血输液:
有两格,
供两路静脉开放应用。
注明输液名称、
量、滴速、标明起止时间,
↓5

GS500ml--

。输血要标 明成
份、血型、数量、起止时间。如

↓AB
型全血
400ml(< br>或血浆
200ml)
——↓






(7)
附记:此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横
写。

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