麻醉记录单填写标准39274

2021年1月22日发(作者：夏时行)
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麻醉记录单填写标准


麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽 视的环节，麻醉者必
须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施
及术后随访等全 过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记
录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉< br>技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手
材料；此外，还是举足轻重的法律依据 。因此，麻醉记录的
优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。







1
、总的要求







(1)
及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在 麻
醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束
24
小时内完成；麻醉后
应随访
72
小时，每次随访须立即记录。




(2)
准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据
和

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过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设
“符号”。




(3)
清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。




(4)
完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空
格，




（
5
）一致：正副页记录必须一致。







2
、麻醉前访视







（
1
）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后
有目的 地追询与麻醉有关的病史，着重了解。




①主诉现病史：了 解发病以来的症状，体征及演变过程，了
解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

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②既往史及个人史：了解个人嗜好， 有无吸服麻醉毒品成瘾
史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉
有关的疾病， 同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症
状。




③麻醉手术史：
做过哪些手术，
用过何种麻醉药和麻醉方法，
麻醉中及麻醉后的情况 ，有无并发症或后遗症。




④过敏史：有无药物
(
包括麻醉药
)
过敏史。







(2)
全身情况：体检、化验、特 殊检查。通过视诊观察病人
有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦
或过度肥 胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身
长、
ASA
评级，了解血、尿、粪、 出疑血时间等常规检查、
特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位
进行重点复 查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、
口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检 查
有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有
关的实验室检查和特殊功能测定， 必要时请有关专科医师会
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诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

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(3)
术前评价：根据麻醉前有关 访视结果包括病史、体检测
和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病
症；明确 全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做
哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在， 手术
中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人
接受本次麻醉和手术的耐受力进 行综合分析和评价，简明扼
要地填写在病情估计栏内。







（
4
）麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和 完善麻醉
效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用
药有：①镇静和催眠药；② 麻醉性镇痛药；③神经安定；④
抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途
径， 总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被
送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。< br>
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3
、麻醉中管理







(1)
一般项目：







①全身情况：根据
ASA
分类标准评级和急诊或择期上划
“√”



② 麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站
立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是 询问病人或
作大致的估计，填写“约××kg”，当然准确性差些，但也
实用。不过对择期及小 儿病人必须强调测量并记录。




③体温、血压、脉搏、呼吸 ：指术前接近手术麻醉时最近的
测量值，便于术中对照。体温摄氏度、血压
kPa(
或
mmHg)
、
脉搏呼吸
bpm
，术中血压脉搏 呼吸每
3
分钟测量一次。

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④临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊
断。







(2)
麻醉药：记录麻醉用药(
可简单
)
名称、浓度。而用药时
间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉 用药滴速应填写在记
录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。







(3)
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。




(4)
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位
下。




(5)
呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、 频
率、气道压力等参数。



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