麻醉记录单书写常规

2021年1月22日发(作者：龙隆)
盐城新东仁医院

麻醉记录单书写规范

麻醉记录是临床麻醉工作中 一个不容忽视的环节，
麻醉者必须对
病人在麻醉手术过程中的情况与变化、
采取的处理 措施及术后随访等
全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床
麻醉准确 ，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、
科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是 举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。


1
、总的要求

(1)
及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中 管理在麻醉中
完成；麻醉小结应在麻醉结束
24
小时内完成；麻醉后应随访
7 2
小
时，每次随访须立即记录

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。


(2)
准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和


过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”
。


(3)
清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。


( 4)
完整：每一项目必须有内容或“
/
、
“未查”
，不能有空格，< br>

(5)
一致：正副页记录必须一致。


2
、麻醉前访视


（
1
）病史复习：首先要详细 复习全部住院病史记录，然后有目
的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。


①主诉现病史：
了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与
麻醉用药有相互作用的一些治 疗用药的时间、剂量。


②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾 史，
有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，
同时追问曾否发现过心 肺功能不全或休克等症状。


③麻醉手术史：
做过哪些手术，用过何种麻醉 药和麻醉方法，麻
醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。


④过敏史：有无药物
(
包括麻醉药
)
过敏史。


（
2
）全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有
无发育不全，
营养障碍、
贫血、
脱水、
紫绀、
发热、
消瘦或过度肥胖，< br>注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、
ASA
评级，了解
血、尿、粪 、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉
实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，< br>包括呼吸系统、
心血管
系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人， 或
与常规检查有明显差异者，
或合并有各种内科疾病时，
尚需进一步作
有关的 实验室检查和特殊功能测定，
必要时请有关专科医师会诊，
商
讨进一步的术前准备措施 ，按会诊要求作好记录。


（
3
）术前评价：根据麻醉前有关访视 结果包括病史、体检测和
实验室资料，
全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；
明确全
身状态和器官功能存在哪些不足，
麻醉前尚需做哪些积极处理；
明确
器 官疾病和特殊病情的危险所在，
手术中可能出现的并发症及其防治
措施；
结合手术类别 ，
对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合
分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。


（
4
）麻醉前用药：
麻醉前为减轻病人精神负担和完善 麻醉效果，
在麻醉前预先给病人使用某些药物。
常用的麻醉前用药有：
①镇静和
催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。
药物的种类、剂量、用药时间和途 径，总的要求希望药效发挥最高峰
的时间，
恰好是病人被送人手术室的时间，
并记录药 名与剂量和效果。


3
、麻醉中管理


(1)
一般项目：


①全身情况：根据

ASA
分类标准评级和急诊或择期上划“√”


②麻醉用药常要根 据体重或体表面积计算。
对危急或不能站立的
病人，
凡无法作体重测量者，
简 单地做法是询问病人或作大致的估计，
填写
“约××
kg
”
，
当然准确性差些，
但也实用。不过对择期及小儿病
人必须强调测量并记录。


③体温、血压、脉搏、呼吸：指术前接近手术麻醉时最近的测量
值，便于术中对照。 体温摄氏度、血压

kPa(
或

mmHg)
、脉搏呼吸< br>bpm
，术中血压脉搏呼吸每
3
分钟测量一次。


④临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。


(2)麻醉药：记录麻醉用药
(
可简单
)
名称、浓度。而用药时间、每
次用量、吸人药浓度时间、
静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用
药可写在麻醉期用药量栏内 。


(3)
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。


(4)
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。


(5)
呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、
气道压力 等参数。