儿童肺炎治疗-
下肢动脉疾病诊疗的中国专家共识
下肢动脉疾病可有多种急性和慢性临床表现。下肢动脉疾病患者截肢和死亡的风险增加，
生
活质量下降。
同时，
动脉粥 样硬化是一种全身性疾病，
下肢动脉疾病患者同时也可能存在心
脏和脑血管的动脉粥样硬化。< br>有明确的证据证实，
下肢动脉疾病患者心血管事件的风险增加，
如心肌梗死（
M I
）和缺血性卒中。多项指南将包含下肢动脉疾病在内的周围动脉疾病定义
为冠心病的等危症，
血脂异常和血压控制的治疗目标等同于冠心病患者。
已有研究表明，
识
别下肢 动脉疾病并给予强化治疗能够显著改善预后。
一、
下肢动脉疾病的病因和 流行病学：
下肢动脉疾病的主要病因是动脉粥样硬化。
吸烟、
糖尿病、血脂异常、高血 压、高龄是下肢动脉疾病的危险因素。
吸烟和糖尿病对下肢动
脉疾病的影响最明显
。下 肢动脉疾病的其他病因包括动脉瘤、血栓栓塞、炎症或创伤、
囊肿、筋膜室综合症或先天异常。下肢动脉 疾病的发病率取决于研究人群的年龄、动脉
粥样硬化的危险因素以及伴随的其他动脉粥样硬化性疾病情况 （如冠心病和脑血管病
等）。调查下肢动脉疾病的发病率常用的方法包括基于问卷的间歇性跛行的发生率 、脉
搏检查和踝臂指数（
ABI
）等。根据间歇性跛行估测下肢动脉疾病的发生率不敏 感，低
估了下肢动脉疾病的发生率。
在
30
～
40
岁年龄段 ，
男性间歇性跛行的年发生率为
6/
万
人，女性为
3
/
万人。
在
65
～
74
岁年龄段，男性间歇性跛行的年发生率 升高到
61/
万
人，女性升高到
54
/
万人
。 根据病史和体格检查对对于检测下肢动脉疾病敏感性同样
较低。
仅根据异常的肢体脉搏诊断下肢 动脉疾病可高估其发生率
2
倍。
使用
ABI
较使用
问卷调查 可使下肢动脉疾病的捡出率增加
2
～
7
倍。
以客观的无创检测方法< br>ABI
为依据，
下肢动脉疾病的患病率在
60
岁以下的人群中为
5
％，
60
～
69
岁的人群中为
5
～
1 0
％左
右，大于
70
岁的人群中为
20
％左右。年龄≥70
岁或年龄在
50
～
69
岁有吸烟和
/
或糖
尿病史的患者中，下肢动脉疾病的患病率为
29
％。
在中国，年龄在
50
岁以上的心血管高危人群中，四分之一存在下肢动脉疾病。北京< br>60
岁以上的老年人中，
下肢动脉疾病患者约为五分之一。
患下肢动脉疾病的高 危人群包括：
1
年龄≥
70
岁；
2
年龄在
50
～
69
岁之间，有吸烟或糖尿病史；
3
年龄＜
50
岁，有糖尿病和一项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病 史≥
10
年；
4
劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛；
5
下肢脉搏检查异常；
6
确诊的粥样硬性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。
二、
下肢动脉 疾病患者的预后：
多数下肢动脉疾病患者合并有冠状动脉疾病与脑血管疾
病，
心血管缺 血事件增加。心肌梗死（
MI
）的危险增加
20
％～
60
％ ，冠心病事件导致
的死亡危险增加
2
～
6
倍。
脑卒中的危险 增加约
40
％。
下肢动脉疾病患者的年死亡率为
4
％～
6< br>％。
与没有下肢动脉疾病的患者相比，
下肢动脉疾病患者存在较为严重的冠状动
脉病变。
一半以上的下肢动脉疾病患者至少有一支经造影证实的冠状动脉病变。约
12
％～
25
％的下肢动脉疾病患者有经超声证实的有血液动力学意义的颈动脉狭窄。另
一 方面，确诊有冠状动脉与脑血管疾病患者中，约
1/3
的男性与
1/4
女性有 下肢动脉疾
病。
下肢病变进展的情况取决于肢体缺血的范围、程度、恢复足部动脉循环的可能性 与
是否及时。一般情况下，仅有跛行表现的患者症状长期保持稳定，并不恶化或改善。跛
行不是 预测截肢危险的有限指标。
ABI
减低和糖尿病患者常进展为静息缺血性疼痛和缺
血性 溃疡。
三、
临床表现：
1
、无症状性下肢动 脉疾病：大部分下肢动脉疾病患者没有只听缺血症状，即没有典型
的间歇性跛行症状。但即使如此，这些 患者亦通常存在下肢功能不全和下降，并且发生
心血管缺血事件的危险增加。这些患者下肢症状常不典型 。跛行症状较少见。不论有无
症状，
下肢动脉疾病患者都有相似的危险因素，
且绝大部 分下肢动脉疾病患者有全身动
脉粥样硬化，无症状的下肢动脉疾病患者的预后也较差。因此，尽早筛查下 肢动脉疾病
有可能识别处于心血管缺血危险的高危人群。
目前的美国高血压及血脂治疗指南将所 有
的下肢动脉疾病患者归为高危组别，
应当与确诊的冠状动脉疾病患者一样，
需要降低 危
险，并达到相应的治疗目标。
2
、间歇性跛行：
跛行 的定义为劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限与特定肢体肌群的疲乏、
不适、
或
单纯 疼痛。
狭窄部位通常与一定的下肢症状有关。
骼动脉的闭塞性病变可致髋部、
臀部、< br>大腿部及小腿部疼痛。
股动脉与腘动脉的闭塞性病变通常导致小腿部疼痛。
胫动脉的闭< br>塞性病变可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木较为少见。
3
严重肢体缺血（
CLI
）：
严重的肢体缺血是指严重的肢体灌注不足引起长期的缺血性静息痛、溃疡和坏疽。
C LI
患者通常表现为肢体静息痛，有或无营养性皮肤改变或组织坏死。患者不适通常在
卧位时加 剧，
在肢体下垂时减轻
。
典型的
CLI
患者通常需要麻醉药止痛；< br>疼痛常常导致
患者水面紊乱，
通常不能行走，
严重影响了患者的活动。
严重
CLI
患者的生活质量可比
末期癌症患者还差。
一些同时有糖尿病和CLI
的患者表现出严重的
CLI
与组织坏死，
但
由于伴有神经 病变而没有疼痛表现。
4
急性肢体缺血：
无脉、苍 白、麻木、运动障碍和厥冷是急性肢体缺血的典型特征性表现。
缺血早期皮肤
苍白，但随时间退 役皮肤常为紫绀。厥冷是一个典型症状，尤其是在对侧肢端温暖时。
有些患者有麻木或感觉异常，
而糖尿病患者可能没有这种感觉异常。
在急性肢体缺血早
期感觉受损可能较轻；轻触觉、两点 间识别力、振动觉和本体感觉的丧失通常早于深痛
觉压力觉。运动能力的丧失表明严重威胁肢体的缺血。
持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力
减弱是识别集体处于缺失危险的最重要的特征。
肌强直 、
触痛和被动运动痛是严重缺血
的晚期表现，预示着组织缺失。
四
辅助检查方法：血管疾病的患者应用无创血管诊断技术（如
ABI
、趾臂指数、节段压力
测量、双功超声和运动试验）可以得出准确的诊断。肢体的计算机断层扫描血管 造影
（
CTA
）和核磁共振血管显像（
MRA
）以及选择性有创主动 脉和下肢血管造影技术可
得到清晰的影像学资料。
1
、踝臂指数：
（
1
）静息
ABI
：
如前所述，
间歇性 跛行是下肢动脉疾病患者最常见的症状。
但采用患者访谈的方式定义
下肢动脉疾病的症状既不敏 感，重复性亦差。而在流行病学调查和临床工作中，
测量
ABI
可为诊断下肢动脉疾病 提供客观的标准。
ABI
的测量方法是，患者仰卧休息
10
分
钟后，
测量的足背动脉或胫后动脉的收缩压与较高一侧的肱动脉的收缩压之比。
与下肢
血管造 影的比较研究证实，将
ABI
阈值定义在
0.90
时，
ABI
的阳性预测率为
90
％，阴
性预测率为
99
％，总的准确率为98
％。
ABI
＜
0.90
以下为异常。
ABI
值在
0.41
～
0.90
时表明血流轻到中度减少，
ABI
≤
0.40
时，
血流严重减少
。这种相对的分类有预 测价值。例如，
ABI
＞
0.50
表明在随后的
6.5
年随
访期间，进展为严重的下肢缺血的可能性较小。相反，
ABI
＜
0.40时，患者很可能发生
缺血性静息痛。因此，
ABI
值明显减低表明患者发生静息痛 、缺血性溃疡或坏疽的风险
很高。
ABI
还可用于检测治疗措施的疗效。
ABI
提供的关于患者预后方面的信息有助于预测心血管事件。流行病学研究表明，
ABI
值异常提示患者可能存在其他部位的动脉粥样硬化性疾病。
低
ABI< br>值对总死亡率和心血
管死亡率有预测价值，低
ABI
人群心血管死亡率相对风险 增加
3
～
4
倍。
ABI
是预测患
者发生心血管缺血 事件的强有力的工具。
因此，
所有下肢动脉疾病的高危患者应建议进
行常规
A BI
检查。当高度怀疑下肢动脉疾病但静息
ABI
值正常时，运动
ABI和测量踝
部的血压对确定诊断有帮助。
许多长期患糖尿病、
年老以及终 末期肾病正在透析的患者因为血管中层的钙化，
下肢动
脉僵硬，
ABI
值异常 升高（＞
1.3
），或测得的下肢收缩压异常升高。此时，可以通过
测定趾收缩压和趾 臂指数（
TBI
）进行下肢动脉疾病的诊断，
TBI
＜
0.7
即可诊断下肢动
脉疾病。因为趾动脉通常不涉及近端弹性动脉的钙质沉着，因此在这些患者，测量趾血
压是一种敏感的诊断方法。测量时需要在大脚趾或第二脚趾的近端放置一个小咬合袖
带，用一种 体积描记检测装置测定趾搏动的变化（代表收缩灌注压）。
（
2
）
运动试验：
运动试验测定用于下列情况：
a
诊断静息
ABI
值正常的下肢动脉疾病患者；
b
客观记录下肢动脉疾病伴有跛行患者的症状受限程度；
c
客观评定治疗跛行的措施引起的功能改善；
d
在有劳力性下肢症状的患者，鉴别跛行和假性跛行；
e
在跛行 患者开始正式的运动训练计划前，
提供能证实运动安全的客观证据并使运动治疗
措施个体化。< br>
采用平板运动试验可获得因跛行而使下肢功能受限的客观证据，
也能评价治 疗效果。
为
保证测定无痛步行距离和最大步行距离的可重复性，
应使用固定 或分级的马达驱动的标
准平
板运动方案。接受下肢运动训练的跛行患者应进行平板运 动试验确定肢体的功能情况、
评价
非血管性运动的耐受性并证实运动的安全性。评价老年患者或不能完成运动试验患者的
跛行
对功能的影响和对治疗的反应，可采用
6
分钟步行试验。
平板运动试验应记录下肢症状出现的时间、
症状偏向于身体的哪一侧、
涉及的特定肌肉、
伴发的冠状动脉缺血症状以及总的运动时间。
评价下肢动脉疾病不需要进行连续心电图< br>监
测，但连续心电图监测仍能在许多患者提供关于可诱发心肌缺血的诊断信息。
静息和运动后即刻测量踝部血压和
ABI
能对动脉狭窄的动力学功能分级提供客观依据。< br>
在血管病变引起跛行的患者，
运动后踝部血压或
ABI
降低。
对于脊椎狭窄
（或其他非动
脉疾
病造成的功能受限）
引起的假性 跛行的患者，
尽管有提示跛行的使运动受限的症状出现，
但
其运动后
ABI
值正常。
（
3
）
ABI
检测的适用人群包括：
a
对下肢动脉疾病的高 危人群建议测量静息
ABI
。若
ABI
正常，推荐至少
5
年 测定一次。
当
ABI
的变化值大于
0.15
时认为出现了显著变化。
b
间歇性跛行的患者应测量
ABI
，若静息
ABI
正常，应测量运动后的
ABI
。
c
已 诊断外周动脉疾病的患者，不管疾病严重程度如何，都应测量双下肢
ABI
，确定
AB I
的基线值。
d
已接受下肢动脉血管成形术的患者应定期测量 静息
ABI
，必要时测量运动后的
ABI
。
e
临床怀疑下肢动脉疾病，
但因为血管僵硬而
ABI
检查不可靠的患者
（通常时糖尿病史多
年或高龄）进行
TBI
检查确定下肢动脉疾病的诊断。
f
结合测定平板运动试验在运动前和运动后的
ABI
值，
以鉴别跛行和非动脉跛行
（假性跛
行）。
2
节段压力测定：
节段压力测定指在肢体不同水平放置袖带测量动脉压。多数情况下，血压袖带放
在大 腿上部、大腿下部、小腿上部和踝上方的小腿下部。和
ABI
类似，测得的下肢收缩
压 也可以和上臂动脉压比较。
和
ABI
相比，
节段压力分析能准确判断患者动脉 狭窄的位
置。
3
双功超声：
肢体双功超声可用于判断下肢动脉疾病的解剖位置和狭窄程度。双功超声在评价
动脉 瘤、动脉夹层、腘动脉筋膜室综合征、囊状、淋巴管瘤和探查血管性疾病患者的软
组织
肿块方面有广泛的临床用途。
诊断狭窄的定量标准是根据收缩期血流度峰值、
狭窄处或
远侧与临近狭窄上游收缩期血流速度的峰值比、
有无湍流和动脉搏动。
双功超声诊断骼
动脉到腘动脉的≥
50
％腔径狭窄的敏感性和特异性大约都是
90
％～95
％。其准确性依
赖于检查能否完全显示出血管。
如果肠积气或扭曲遮盖了骼动 脉，
检查的准确性就会减
低。
致密的钙化也能遮盖血流，
尤其在流速慢时。< br>如果在第一个狭窄的下游有多处狭窄，
检测下游狭窄的敏感性较低，大约为
60
％～
6
5
％，可能是因为血液流速慢和有侧肢血
管。
< br>双功超声可用于治疗前决策的制定。
该检查预测一名患者的解剖是否适合进行血管成形
术 的准确率为
84
％～
94
％。双功超声可以代替动脉造影用于腹股沟下旁路移 植时选择
最合适的胫部的血管进行远端吻合。
4
计算机断层扫描血管成像（
CTA
）：
肢体的
CTA检查可用于判断下肢动脉病变的解剖学位置和严重狭窄。在对
MRA
禁忌的患者，肢体的计算机断层扫描血管检查可作为
MRA
的替代检查方法。
CTA
检测闭塞病变准确性很好，敏感性和特异性达到
94
％～< br>100
％。检测狭窄病变的
准确性略低。
CTA
和经导管血管造影在< br>85
％的情况下结果一致，
但
CTA
的观察者间差
异较大。< br>CTA
因为扫描厚度的问题会漏掉局限狭窄。
扫描从腹主动脉扫描 至足动脉，需要造影剂
100
～
80mL
，获取图象时间为
35～
66s
，
辐射剂量是经导管血管造影剂量的四分之一。与经导管血管造影相比，
CTA
在诊断方
面有一定的优势。三维成像可以在空间自由旋转，有助于评价偏心狭窄 。
CTA
时静脉
注射的造影剂能充盈所有侧肢血管，
使闭塞远端动脉显影，< br>而经导管的血管造影不能观
察到闭塞的动脉远端。
若发现有组织环绕在显影的动脉周围，
提示腘动脉狭窄或闭塞是
因为动脉瘤、腘动脉筋膜室综合症和囊外膜疾病，而经导管的血管造影 不能提示。与经
导管的血管造影相比，
CTA
也有不足。空间清晰度比数字减影血管造 影低。静脉显影
会掩盖动脉充盈。两侧下肢造影不对称会导致
CTA
漏掉一些血管的动 脉相。
CTA
与
MRA
相比的优点是植入起搏器或除颤 器而不能进行
MRA
检查的患者，
应用
CTA
较安全。计算机断层扫 描血管造影有较高的清晰度，能提供血管壁钙化的图象。计算机
断层扫描血管造影的缺点是造影剂对氮质 血症患者有肾毒性，
还需要
X
线辐射，
尽管其
辐射剂量比经导管血管 造影少。
5
核磁共振血管成像（
MRA
）：
和双功超声类似，
四肢
MRA
可用于诊断外周动脉病变的解剖位置和狭窄程度 。
MRA
和经导管血管造影的准确性接近。
MRA
检测＞
50
％狭窄的敏感性和特异性都在
90
％～
100
％的范围，使用钆 增强
MRA
时准确性最高。
MRA
有其特有的局限性。
因为湍流，
MRA
会高估狭窄的程度。金属夹会引起类似血管
闭塞的假象。安 置起搏器、除颤器和一些脑动脉瘤夹的患者不能安全的接受扫描。
6
血管造影：
到目前为止，
血管造影被认为是诊断下肢动脉疾病的“金标准” 。
从技术角度而言，
导管越接近靶病变，图象质量越好，所需造影剂的量也较少。因 此，选择和超选择放置
导管有利于提高图像质量。
尤其是在肾功能不全或更近端注射造影剂不能 显像远端闭塞
动脉时。
为周血管造影并不经常应用多个体位投影，
很大程度上是因为一 次注射造影剂
能够完整的显示大部分病变区域。
虽然血管造影是目前的“ 金标准”，
氮双功超声、
核磁共振和计算机断层扫描成像技术
的巨大进步使得在某些特 定情况下
（如
CLI
患者的下肢血液灌注差、
膝以下血管在数字
减影 血管造影时难以识别），这些新手段由于血管造影。此外，双功超声、
MRA
和或
CT A
的无创成像方法使在有创操作前进行的准备更成分。这些无创成像手段提供的信
息有助于识别 罪犯血管、准备合适的器械以及选择最好的手术入路。
血管造影的缺点包括：存在有创检查相关的风险，如和血管穿刺相关的风险（如出血、
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