张运院士：动脉粥样硬化不稳定斑块的研究进展

2021年1月22日发(作者：俞小凡)

张运院士：动脉粥样硬化不稳定斑块的研究进展

来源
:
好医生网

作者：张运，陈文强

单位：山东大学齐鲁医院

入站时间：
2010-05-13 14:17:00


随着他汀类药物以及药物洗脱支架的临床应用，
冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率和致死率
明显下降。然而，每年全世界仍有大约有
2
千万人死于急性心血管事件，而且大部分人没有前驱症
状，现有的诊断技术难以在心血管事件前发现受 害者。近年的研究发现，导致急性心血管事件的主
要原因是动脉粥样硬化（
AS
）斑块 破裂和血栓形成，后者取决于
AS
斑块的不稳定性，即易损性
（
vulner ability
）。因此，易损斑块的基础和临床研究已成为近年来
AS
领域中的研究 热点。

1
易损斑块（
Vulnerable Plaque
）

1.1
易损斑块、易损患者的概念

“ 易损斑块”已经成为不稳定斑块的较为严格的术语。
所谓易损斑块是指易于形成血栓或可能
迅速 进展为罪犯病变的斑块。“高危斑块”、“危险斑块”和“不稳定斑块”是可以接受但不推荐
的术语。“ 软斑块”、“无钙化斑块”和“美国心脏病协会（
AHA
）
IV
型斑块”是不 能接受的术语，
建议不再采用。

研究发现了易损斑块的多种病理类型，
其中 最常见的病理学类型为：
“发炎的”薄帽的纤维粥
样斑块（
thin-cap fibroatheroma, TCFA
）
,
约占
60
％
-70
％。另外
30
％
-40
％为蛋白多糖丰富的糜
烂斑块 ，多发生于年轻女性。

目前，大部分的诊断技术主要用于检测
TCFA
，而 尚缺乏糜烂斑块的识别手段，因此，这些诊
断技术在预测心血管事件的敏感性方面尚显不足。同时，由于 并非所有的
TCFA
都发生破裂，并且
发生破裂的斑块并非都可以导致心血管事件，因 此，这又限制了诊断技术的特异性。这提示，单纯
根据易损斑块并不能完全准确地预测急性心血管事件，
还必须考虑到其他因素的影响如斑块破裂的
部位、大小和数量、冠脉痉挛、血液高凝状态（易损 血液）、侧枝循环、心肌损伤程度（易损心肌）


等。因此，晚近学者们提出根据三 个易损——易损斑块、易损血液和易损心肌预测易损患者。易损
患者定义为
1
年内发生 急性冠脉综合征（
ACS
）或心脏性猝死的危险≥5％。所以，冠心病的一级预
防主要 是及时发现易损患者并采取系统和局部的治疗。由于易损斑块是易损患者的根本，所以识别
易损患者应首 先识别易损斑块。

1.2
易损斑块的病理生理学机制

随着动物 实验和临床研究的进一步深入，
易损斑块的发生、
发展的分子生物学机制的研究方面
已 取得很大进展。近年来国外学者主要应用载脂蛋白
E
基因缺陷（
ApoE-/-
）小鼠以及球囊损伤血
管内皮
+
高胆固醇饲养
+
野生型
p 53
基因转染的新西兰兔作为易损斑块动物模型进行易损斑块的分子
生物学研究。
研究 发现炎症反应、
氧化应激、
细胞凋亡、
斑块所受的应力和血流剪切力、
新生血 管、
血管重构等与斑块易损性关系密切，其中炎症反应是
AS
的核心因素。

2
易损斑块及易损患者的诊断技术

鉴于临床上对易损斑块认识的日益深入 ，
如何在急性心血管事件发生前早期和准确地识别出易
损斑块并进行积极有效的干预已成为迫切 的问题。近年来，国内外学者已采用多种技术检测易损斑
块，包括冠脉造影（
coronary
angiography
CAG
）、血管内超声（
IVUS
）、血管内超声弹性图（
IVUS
elastography
）、血管镜、核磁共振（
MRI
）、冠脉内导丝温 度测定、拉蔓光谱学检查（
raman
spectroscopy RS
）、激光 相干断层显像
(OCT)
、斑块
PH
测量法等，在易损斑块的诊断技术方法上
取得了很大的进展。这些技术从不同的侧面反映了易损斑块的病理变化，但何种技术对于检测易损
斑块具有最高的敏感性和特异性尚不明了。冠脉造影可显示冠心病人的冠脉管腔狭窄情况，但由于
其只 能提供管腔的二维图象，而不能显示管壁、斑块的特殊性改变，在评价冠脉病变方面存在不可
避免的缺陷 。
IVUS
能提供管腔、管壁横截面图像，分辨出斑块的大小、组成成分及分布情况，在斑块稳定性的诊断上具有冠脉造影无法比拟的优势，
被认为是诊断冠心病的新的“金标准”。
de
Korte
等利用
IVUS
图像研制出血管内超声弹性图，可区分钙化 、纤维化及脂质等不同组织，从而可判断
斑块的性质。
冠脉内血管镜可检测斑块的组成成分、< br>斑块破裂、
血栓形成及内膜损伤情况

。
Cassell
等利 用斑块中的巨噬细胞越多表面温度越高的原理，应用冠脉内温度导丝测定斑块温度变化，发现
与稳定型心 绞痛患者相比，在急性心肌梗死和不稳定型心绞痛患者中斑块温度明显升高。
1995
年，Toussaint
等人首次把核磁共振（
MRI
）这一技术用于
AS< br>斑块的诊断中。由于斑块的纤维和脂质成
份具有不同的信号密度区域，故
MRI
在诊断易破裂斑块方面具有很高的价值。由于
MRI
无创伤、无