下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

2021年1月22日发(作者：邹尔康)




下
肢
动
脉
硬
化
闭
塞
症
诊
治
指
南


文档编制序号：
[KK8UY- LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
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5
版
下
肢
动
脉
硬
化
闭
塞
症
诊
治
指
南

作者：转自介入家园微信号

来源：中华医学杂志
2015
年
6
月
23
日第
95
卷第
24
期

日期：
2015-09-16
< br>中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家（按姓氏
笔画顺序）：戈小虎、王玉 琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊
敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、李 毅清、李
鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、
吴丹明、吴庆华 、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、
张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、金 志宏、周为民、郭
伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡

关键字：
||

中华医学会外科学分会血管外科学组成员及主要参加讨论专家（按姓氏
笔画顺序）：戈小虎、王 玉琦、王兵、王深明、王劲松、王豪夫、包俊
敏、毕伟、刘昌伟、刘长健、刘冰、刘鹏、李晓强、李震、 李毅清、李
鸣、吕雄、庄百溪、陈忠、谷涌泉、陆清声、陆信武、时德、汪忠镐、
吴丹明、吴庆 华、吴向未、辛世杰、肖占祥、余波、张小明、张福先、
张鸿坤、张岚、张桕根、张纪蔚、金星、金辉、 金志宏、周为民、郭
伟、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡何节、姜维良、姚陈、赵纪春、赵捃、
赵志 靑、袁时芳、常光其、符伟国、章希炜、董同祥、蒋米尔、景在
平、覃晓、舒畅、翟水亭


中华医学会外科学分会血管外科学组

一、概述

(
一）指南制定的方法

本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织 ，在
2011
年卫生部
颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准（
WS 339-2011 )
及
2009
年学组编
写的外周动脉疾病诊治标准（征求 稿）基础上，参考
2011
年欧洲心脏病
学会（
ESC)
和
2011
年美国心脏病学会基金会
/
美国心脏协会（
ACCF/AHA)发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而
制定。

(
二）定义

1.
下肢动脉硬化闭塞症（
ASO):
指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜
增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间 歇性行、
皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，
常为全身性动脉 硬化血管病变在下肢动脉的表现。

2.
间歇性跛行：
下肢
ASO< br>的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症
状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生 在小腿后方，导致
行走受限，短时间休息后（常少于
10min)
疼痛和不适感可以缓 解，再次
运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。

3.
缺血性静息痛
:
患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢
ASO
引起
肢体严重 缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。
已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。< br>
4.
严重肢体缺血（
CLI):
指患
ASO
的肢体 处于严重缺血阶段。典型的临床
表现包括静息痛（持续
2
周以上）、溃疡、坏疽，踝收 缩压
<50mmHg(1mm
Hg=0.133kPa)
或趾收缩压
<30m mHg
等。

5.
糖尿病足：
发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经 异常和不同程度的
周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

6.
糖尿病下肢缺血
:
指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者
发生的 先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。临床表现与单
纯动脉硬化性下肢缺血相似，但由于血管 钙化严重及侧支血管形成较
差，症状与体征可能更严重。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样
硬化和动脉中层硬化
:
前者引起动脉狭窄和闭塞
:
后者使血管形成坚硬的< br>管道。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。

7.
踝肱指数（
ABI ):
指踝部动脉收缩压与上臂
(
肱动脉）收缩压的比值，
通过肢体的节段性压 力测量获得，为无损伤动脉供血状态评估方法。该
比值有助于对缺血程度的判断。

8 .
趾肱指数（
TBI):
指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，与
ABI
—
样，是评估下肢缺血程度的常用指标。长期糖尿病患者、老年患者和长
期透析患者由 于血管中膜钙化，利用
ABI
常不能有效评估血管病变程
度，可通过测量
TB I
评估血管供血状态，因为这些患者趾端动脉通常钙
化不严重。

(
三）发病相关危险因素

下肢
ASO
的主要病因是动脉粥 样硬化。发病率随年龄增长而上升，
70
岁
以上人群的发病率在
15%20%
。男性发病率略高于女性。

1.
吸烟：吸烟和下肢
ASO
的发生明显相关。吸烟可以减少运动试验时的
间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死 亡的危险，
增加
CLI
和截肢的危险。疾病的严重程度和吸烟量呈正相关。

2.
糖尿病
:
糖尿病使本病发生率增加
24
倍，女性糖尿病 患者发生本病的
风险是男性患者的
23
倍。糖尿病患者的糖化血红蛋白每增加
1%
，相应
A
SO
风险增加
26%
。糖尿病患者发生严重下 肢动脉缺血的危险高于非糖尿
病患者，截肢率较之高
715
倍。

3 .
高血压
:
高血压是下肢
ASO
的主要危险因子之一，收缩期血压相 关性更
高，危险性相对弱于吸烟和糖尿病。

4.
高脂血症
:
高脂血症使下肢
ASO
的患病率增高，出现间歇性跛行的危险
增加。
5.
高同型半胱氨酸血症：相对于普通人群，
ASO
患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增高。同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素，约
3
0%
的< br>ASO
患者存在高同型半胱氨酸血症。

6.
慢性肾功能不全
:
有研究表明慢性肾功能不全与
AS0
相关，对于绝经后
女性，慢性肾功能不 全是
AS0
的独立危险预测因素。

7.
炎性指标
:
动脉粥样硬化是涉及多种炎性细胞和因子的慢性炎性反应。
与同龄无症状人群相比，炎性指标（如C
反应蛋白）增高的人群
5
年后
发展为下肢动脉硬化闭塞症的概率明显增 高。

二、诊断

下肢
AS0
的诊断必须通过病史询问、体 格检查和相关特殊检查的结合确
立。

(
一）临床表现

本 病好发于中老年人。大部分早期下肢
ASO
病例没有间歇性跛行等典型
的肢体缺血症状 ，有时仅表现为下肢轻度麻木不适，但是在这部分患者
可以检测到动脉功能的异常（如运动后
A BI
降低），且心血管缺血性事
件的风险增加。下肢
ASO
的主要症状有间歇 性跛行、静息痛等。下肢
ASO
的体征主要有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性 改变，
下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。

1.
间歇性跛行
:

下肢动脉供血不足往往会导致下肢肌群缺血性疼 痛，症状在运动过程中
尤为明显，即出现间歇性跛行，通常表现为小腿疼痛。当血管病变位于
近 心端时（如主髂动脉闭塞、髂内或股深动脉病变），间跛也可发生于
大腿或臀部，即臀肌跛行。症状的严 重程度从轻度到重度不等，可严重
影响患者的生活质量，部分患者因其他病变导致日常活动受限时症状可
不典型。

除下肢动脉硬化闭塞症外，主动脉缩窄、动脉纤维肌发育不良、腘动脉瘤、腘动脉窘迫综合征、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等多种非
动脉粥样硬化性血管病变，均 可引起下肢间歇性跛行。此外多种神经源
性疾病、肌肉关节性疾病和静脉疾病也可能产生小腿疼痛症状， 因此间
歇性跛行的病因需要鉴别诊断（表
1)
。

2.
严重下肢缺血：

下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状和体征，病 程超过
2
周，严
重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重的因素。
静息痛为在间歇性跛行基础上出现的休息时仍然持续存在的肢体缺血性
疼痛。疼痛部位多 位于肢端，通常发生于前足或足趾。静息痛在夜间或
平卧时明显，患者需将患足置于特定位置以改善症状 ，如屈膝位或者将
患足垂于床边。

静息痛应与周围神经病变产生的疼痛相鉴别，后者 常见于糖尿病和椎管
狭窄患者。存在糖尿病周围神经病变的患者，振动觉和位置觉受损，反
射减 弱。椎管狭窄压迫神经根所引起的疼痛，在直立或后伸等体位变化
时会进一步加重。

患肢缺血持续加重可出现肢端溃疡，严重者发生肢体坏疽，合并感染可
加速坏疽。缺血性溃疡多见于足趾 或足外侧，任一足趾都可能受累，常
较为疼痛。少数病例的溃疡可发生在足背。缺血性足部受到损伤，如 不
合脚的鞋子导致的摩擦或热水袋导致的烫伤，也可使溃疡发生在不典型
的部位。
< br>除动脉供血不足外，足部溃疡还可能由其他多种病因引起。常见的有静
脉性溃疡，多发生于下肢内 踝上方（足靴区）。这种静脉血流淤滞所引
起的溃疡，典型表现是溃疡周围湿疹和皮肤色素沉着。周围神 经病变也
可导致下肢溃疡的形成。由于代谢性疾病
(
如糖尿病）、肾功能衰竭、创伤或手术等因素导致外周神经受损，患肢保护性感觉丧失，局部压力负
荷过大，在反复受到机械压力 的部位可发生溃疡。神经性溃疡通常位于
身体承重部位，有鸟眼状外观和较厚的胼胝。溃疡周围皮肤感觉 丧失，
无痛感，触诊足部温暖，肢体远端动脉搏动存在（表
2)
。

3.
急性下肢缺血
:

下肢
ASO
的起病过程一般 较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞
时，由于肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现急性下肢缺血 。急性下肢
缺血即可发生在已有
ASO
临床表现的患者，也可发生在既往无典型症状< br>的患者。

急性肢体缺血的典型表现为“
5P
”症状，即疼痛（
Pain)
、苍白
(Pallo
r)
、无脉（
Pulseless ness)
、麻癖（
Paralysis)
和感觉异常（
Paresthes
ia)
，也有将冰冷（
poikilothermia)
作为第
6< br>个“
P
”。症状的严重程度
常常取决于血管闭塞的位置和侧支代偿情况。

疼痛是患者急诊就医的最常见症状。患者通常会主诉足部及小腿疼痛
感。体检脉搏消失并可 能出现患肢感觉减退。轻触觉、两点间辨别觉、
振动觉和本体感觉的受累常早于深部痛觉。与足外侧相比 ，足内侧肌群
在发病早期受下肢缺血的影响相对较小，如出现持续静息痛、感觉丧失
和内侧足趾 活动障碍则提示患肢存在极为严重的缺血。在患肢缺血程度
评估过程中，与对侧肢体进行比较非常重要（ 表
3)
。

(
二）实验室检查

在首次诊断下肢< br>ASO
时，应常规进行适当的实验室检查，以发现是否存
在可以治疗的高危因素
(
糖尿病、高脂血症等）和相关动脉硬化所致的器
官损害（肾功能）。

1.
血细胞计数：血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。

2.
血糖：空腹和（或）餐后血糖，糖化血红蛋白。

3.
尿液常规：了解有无血尿、蛋白尿等。

4.
肾功能：了解肾功 能情况对判断患者是否耐受血管外科手术十分重
要，有利于评估术后肾衰的可能性及采取相应对策。除常 规检查外，需
进行肌酐清除率、尿浓缩试验及肾图等。肌酐清除率代表肾小球滤过
率，当低于< br>50ml/min
，血清肌酐开始上升。血清肌酐
>265mol/L
，尿素< br>氮
>8.9mmol/L
说明存在肾功能障碍。肾图检查可以通过描记示踪剂的时
间
-
放射性升降曲线对单
/
双肾功能进行评估。注意不应为检查而延误急< br>诊手术时机。

5.
血清脂质
:
血清脂质成分主要是低密度脂 蛋白（
LDL)
、高密度脂蛋白
（
HDL)
及甘油三酯。空腹胆固醇 水平＞
7mmol/L
人群中间歇性跛行的发病
率成倍增加，总血脂浓度与
H DL
的比值是反映下肢动脉硬化发生的最佳
预测指标之一。
LDL
增高是独立 危险因素，与动脉粥样硬化发病率呈正相
关，而
HDL
呈负相关。

如患者发病年龄轻、缺乏动脉硬化高危因素、多次发生血栓性事件、有
明显家族史和阻塞部位异常、常规 治疗效果不佳等情况出现时，则需要
进一步的实验室检查。排除非动脉硬化的可能性，如炎症，高凝状态 或
代谢缺陷（心磷脂抗体综合征、胆固醇栓塞、高半胱氨酸血症等）。

(
二）辅助检查


测定：

ABI
测定是 最基本的无损伤血管检查方法，易操作、可重复，可以初步评
估动脉阻塞和肢体缺血程度。
AB I
计算方法是踝部动脉（胫后动脉或足背
动脉）收缩压与上臂收缩压（取左右手臂数值高的一侧 ）的比值。正常
值为
1.001.40
，
0.910.99
为临界值 。
ABI
≤
0.90
可诊断为下肢缺血。
CLI
时
ABI
常
<0.40
。


当高度怀疑下肢缺血，但静息< br>ABI
正常时，测量运动后
ABI(
平板运动试
验）对确定诊断有帮助 。方法是先测定患者静息状态下的
ABI
，然后患者
以
3.5km/h
的速度在坡度为
12%
的平板检查仪上行走，出现间歇性跛行症
状时测量运动后的< br>ABI
，
ABI
明显降低提示下肢缺血。
ABI
测定可以用于
初筛肢体缺血的患者、评估肢体缺血的程度、对腔内治疗及开放手术治
疗适应证的选择提供客观 依据、作为术后或药物治疗后疗效的评价以及
术后随访的重要手段。动脉壁钙化或弹性降低会导致假性高 压的发生，
从而影响
ABI
的准确性，常见于长期糖尿病、终末期肾病和高龄患者，< br>此时可检测趾肱指数（
TBI)
，作为诊断依据。
TBI<0.70
即 可诊断下肢缺
血。

2.
超声检查
:

通过二维超 声图像可以测量内中膜厚度、斑块大小、明确斑块性质，结
合彩色多普勒成像及频谱多普勒可以诊断动脉 狭窄或闭塞的部位和程
度，并提供收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、
搏 动指数等血流动力学参数。超声检查属无创性检查，检出率高、实时
动态、方便快捷、可重复，门诊即可 完成。

近年来，由于设备性能不断提高，图像清晰度也随之改善，从而使诊断
准确性 达到很高的水平。超声检查目前在临床上作为筛查首选的检查方
法，可准确诊断病变部位及程度、评价流 入及流出道、术中及术后评估
腔内治疗及开放手术的疗效、移植物通畅与否以及作长期随访。但超声检查的准确性依赖仪器及操作者的水平，因此尚有一定的局限性。

3.
计算机断层动脉造影（
CTA
）
:

CTA< br>是术前常用的无创性诊断方式，随着机器性能提高和软件的更新，在
一定程度上可以替代
DSA
。
CTA
图像由于动脉壁的锦化影响动脉的有效显
影，对远端小动脉的 显影有时不理想。通过阅读横断面原始图像，可以
提高诊断准确性。

4.
核磁共振动脉造影（
MRA):

MRA
也是术前常用 的无创性诊断方法，可显示
ASO
的解剖部位和狭窄程
度。但
MRA
图像有时会夸大动脉狭窄程度，体内有铁磁性金属植入物时
不适合行
MRA
。缺点是扫 描时间长、老年或幼儿患者耐受性差。

5.
数字减影血管造影（
DSA):

DSA
可以准确显示 病变部位、性质、范围和程度，目前仍然是诊断
ASO
的
金标准。但作为一种有创检查 ，有一定的并发症发生率。随着
CTA
和
MRA
成像技术的提高，
D SA
较少单独用于诊断。通常可以通过无损伤检查提供
初步诊断资料，必要时再行
DS A
。尤其是在
CTA
和
MRA
成像不佳、不能明
确诊断时，
DSA
仍是最为重要的检查手段。如果患者行腔内治疗的可能性
大，则首选无损伤诊断 ，血管造影明确病变部位及性质后，同期进行腔
内治疗。

(
四）诊断标准

下肢
ASO
的主要诊断标准：

(1)
年龄＞
40
岁；

(2)
有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素
;

(3)
有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；

(4)
缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；

(5)ABI
≤
0.9;

(6)
彩色多普勒超声、
CTA
、
MRA
和
DSA
等影像学检查显示相应动脉的狭窄
或闭塞等病变。符合上述诊断标准前
4
条可以做出下肢
ASO
的临床诊断。
ABI
和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔
内治疗 方案时，可根据需要进一步行
MRA
、
CTA
、
DSA
等检 查。

(
五）分期和分级标准

1.
分期
:
下肢
ASO
的严重程度可根据
Fontaine
分期和
Ruthe rford
分类法
（表
4)
。

2.
分级
:
根据影像学检查所见动脉狭窄或闭塞程度，可按
2007
年第
2
版
泛大西洋协作组（
TASC)
分型标准对主髂动脉病变和股腘动脉病变进行分
型
(
表
5,6)
，对临床治疗及预后具有指导意义。

(
六）诊断流程

下肢
AS0
的诊断需要针对每位患者的具 体情况进行综合分析，首先是危
险因素的评估，如高龄、吸烟、高血脂、糖尿病以及其他部位是否存在< br>动脉粥样硬化（如冠状动脉、颈动脉和肾动脉等）。然后通过病史询问
和体格检查，初步确立下肢 动脉硬化闭塞症的临床诊断。综合临床症状
和体征，有助于判断肢体缺血的严重程度。

通过节段性动脉压测定和
ABI
计算，可推断下肢动脉硬化闭塞的病变部
位，推荐用 于存在
1
项或
1
项以上
ASO
高危因素的可疑患者。将ABKO.9