产前诊断的羊膜穿刺与绒毛膜绒毛取样

2021年1月22日发(作者：池志勇)
产前诊断的羊膜穿刺与绒毛膜绒毛取样

安全情况下
,
孕中期羊膜穿 刺比经宫颈
CVS
和孕早期羊膜穿刺好。

对孕早期的产前诊
断，应 该依次考虑经腹
CVS
和经宫颈
CVS
。

羊膜穿刺和
CVS
的效果取决于侵入性产
前诊断人员的技术熟练度。


RHL
评论

由
Oladapo OT
撰写

1.
前言


世界各地因遗传性疾病 的负担都很重，
但在资源贫乏地区，由于缺乏预防措施及对受累
个人的专业健康与社会服务的关 怀，人们更加感受到这种影响。

由于高出生率、近亲
婚配生育和生育年龄晚，
得不到足够医疗服务人群的家庭中，每年出生大量患有遗传病
的婴儿。

以印度为例 ，每年大约有五十万先天缺陷的儿童出生，其中多数是遗传性或
染色体异常儿（
1
）< br>。

据估计每年印度出生大约
9,000
名重症地中海贫血儿，
5,200
名镰状
细胞病儿和
21,000
名唐氏综合征儿
（1
）
。

在发展中国家中具有公共健康重要性的所有的
单基因遗 传性疾病中，只有镰状细胞贫血在所有种族中的发病率都超过
1/1000
。

非洲
人群，
尤其西非国家的人群中有高比例的该病携带者，
使得镰状细胞基因得以持 续存在。

以尼日利亚为例，有该基因携带者的现患率大约为
25
％（
2
）
，约
1
－
2
％的儿童出生时患
镰状细胞贫血 。


出于对儿童基因和染色体疾病的社会，
心理和经济意义的关注，
大部分已有受累子女的
妇女怀孕时都希望能确认她们未出生的婴儿是健康的。

因此 ，让孕妇在合适的时间获
及对未出生婴儿的安全，
准确和可负担得起的筛查和诊断的试验，以便 她们决定是否终
止妊娠，
对资源贫乏地区人群遏制异常基因和染色体疾病的扩增是十分必要的。

目前，
对大多数的疾病明确和准确的诊断只能从孕早期羊膜穿刺
(
通常在怀孕的第
9
周和
14
周
之间
)
，
孕 中期羊膜穿刺
(
第
16-18
孕周
)
和经腹或经宫颈绒毛膜 绒毛采样
(CVS)
获得的胎儿
细胞来作出。

然而，
这些手术的时间和技术相关的安全性和诊断准确性尚令人堪忧。

基< br>于这样的背景，为了比较产前诊断所有类型的羊膜穿刺
(
早和晚
)
和< br>CVS(
经腹和经宫颈
)
的安全性和诊断准确性进行了此评价
(3)< br>。


2.
方法：

评价者使用了
Coc hrane
怀孕和分娩试验注册库来确定晚羊膜穿刺
(
第
15
孕周之 后
)
，
早羊
膜穿刺
(
第
15
孕周之前)
和
CVS(
经腹和经宫颈
)
相互间以及无检测的随机比较。< br>
参加对象
是要求做胎儿染色体或遗传疾病的侵入性产前诊断试验的孕妇。

此评价考虑的结局包
括
:1)
采样的技术困难性

2)
细胞遗传学分析

3)
妊娠并发症

4)
妊娠结局

5)
新生儿并发
症。

该评价用于确定研究合格性的标准，可用于去识别有关的试验。

然而，结局量测所含
变量范围很广，且没有确定主要的与次要的结局。

反映 技术安全性和诊断准确性的结
局变量较少，以致使该评价的使用者难以衡量和理解其临床意义。

另外，为便于资源
贫乏地区的评价的读者获益，应考虑将感染的发病率作为安全性的结局量测指 标。

在侵入性产前检测的比较中，使用总流产率（包括所有妊娠中止）说明安全性的依据不< br>清楚，因为这些干预的目的就是鉴别遗传上的异常胎儿，从而予以中止妊娠。

尽管有< br>人可以辩解说，在一项有关两种干预的随机化的适当的试验中，妊娠中止有可能抵消，
但当将一种 侵入性技术与不干预（如孕中期羊膜穿刺与对照比较）进行比较时，不可能
达到这种平衡。
< br>仅报告总流产率，而未说明自然流产数，试验可能不能提供干预间比
较安全性的结论性证据。
纳入评价的大多数研究在方法学上是高质量的，从充分分配隐秘试验的比例（
13/16
）
可说明这点。

用于总结发现的统计学方法恰当，为便于理解，用不同副标题清楚地展
示数据。
然而，
在此评价中应用的将基于分配隐秘不充分的随机试验排除是有问题的，
因为尽管试验 获得了足够信息但因存在不明确分配隐秘性而落入这一分类中。

在将来
的更新中，如 果基于试验是否随机
(
排除半随机试验
)
来制定纳入和排除标准，而不是基< br>于分配隐秘性来制定纳入标准会可能更好，目前这已被
Cochrane
怀孕和分娩组所 建议。


3.
结果

该评价共纳入
16
项试验：


3.1.
孕中期羊膜穿刺与对照（不检测）之比较

评价显示，
进行孕中期羊膜穿刺术 的妇女与未穿刺的妇女相比，
自发性流产风险有统计
学意义上升

[2.1%
比

1.3%
；
相对危险
（
RR
）
1.60
，
95%
可信区间
（
CI
）
1.02< br>–
2.52]
。

这
项证据主要依据于二十世纪八十年代在丹 麦开展的一项低危险流产妇女的大规模多中
心试验。

3.2.
孕中期羊膜穿刺与早期羊膜穿刺之比较

孕中期羊膜穿刺用于侵入性产前诊断比早期羊膜穿刺相对较安全。

相对于孕中期羊膜
穿刺，早期羊膜穿刺与增加的总流产
(
一项试验中，
4334
名妇女 ，
RR
1.29
，
95%
CI
1.03-1.61)
和先天异常
(
一项试验中，
4334
名妇女，
RR 1.73
，
95% CI 1.26-2.38)
相关。

从
多次针插入
(
一项试验中，
4368
名妇女，
RR 2.79
，
95% CI 1.92-4.04)
和染色体诊断必需的
婴儿细 胞的产生不足
(
一项试验中，
4368
名妇女，
RR 9.76
，
95% CI 3.49-27.26)
可以看出，
它的技术要求很高。


3.3.
孕中期羊膜穿刺与经宫颈
CVS
之比较

四项试 验
(6527
名妇女
)
显示，
相对于孕中期羊膜穿刺，
经宫 颈
CVS
的总流产率高
(RR 1.40;
95% CI 1.09
–
1.81)
。

尽管考虑到这两种方法涉及的技术，该结果似乎是合理的，
但对该
结果进行解释时需慎重，
因为四项试验中最大两项间 的结果不一致，这些试验有统计学
意义的异质性。

此外，报告经宫颈
CVS
组总流产率最高（
19.5%
）的试验，也记录了
失访率明显地高（
33.5%
）
（
4
）
。

3.4.
孕中期羊膜穿刺与经腹
CVS
之比较

有一项试验（
223 4
妇女）的亚组分析提供了经腹
CVS
与孕中期羊膜穿刺间的比较安全
性证据 ，结果显示两种方法间在总流产率上无统计学意义的显著差异（
6.3%
比

7%
）
。


3.5.
孕中期羊膜穿刺与任何渠道
CVS
之比较