产前诊断知情同意书模板

2021年1月22日发(作者：夏侯玄)

产前筛查知情同意书


经医生说明，
我们已了解产前筛 查的目的和意义，
即根据孕周选择测定母血
中
PAPP-A
、
AFP
、
Free
β
-HCG
、
μ
E3
等不同 指标组合，结合孕妇的年龄、体
重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、
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三体和开放性神
经管缺陷的风险度，
并不是确诊，
是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的
限制、
患者的个体差异、
或有些已知和无法预知的原因，< br>即使在医务人员已认真
履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，
该项检查仍有局限 性，
即筛查目
标阴性的报告，
只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，
并不 能完全排除这种
异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，
如结果为高风险，
则需要进一步检查
以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：




















；
筛查的疾病为：




















。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查
指标的组合 ，产前筛查能够达到的检出率为



％。

孕妇方已充分 了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其
中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及 家属慎重考虑后同意接受产前筛查，
并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与 医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，
医方已履行了告知义务，
孕妇方已 享有
充分知情和选择的权利，签字生效。


孕妇签字：
















日




期：


















医生签字：






















日




期：






















羊膜腔穿刺术知情同意书


孕妇
























，








岁，因



























需要
作羊膜腔穿刺术，
抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安
全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：


1
．

孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。

2
．

穿刺有损伤胎儿的可能性。

3
．

因子宫畸形、
胎盘位于前壁、
腹壁太厚、
羊水量少等原因，
可能发生羊水穿刺失败。

4
．

如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，
有发生宫内感 染及胎儿感染死亡之
可能。

5
．

疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。


鉴于当今医学技 术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即
使在医务人员已认真履行了工作职责 和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发
生。医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽 最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方应提供真实有效的病史材料。

< br>孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问
已得到经治医 生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前诊断并愿将本次妊娠的最终
结局及时与医方沟 通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，
医方已履行了告知义务，
孕
妇方 已享有充分知情和选择的权利，签字生效。


孕妇签字：


































医生签字：




















孕妇丈夫签字：






























日




期：




















日




期：