子宫瘢痕妊娠的超声诊断

2021年1月22日发(作者：庞薰琴)
子宫瘢痕妊娠的超声诊断






剖宫产术后子宫瘢痕妊娠
（
cesarean scar pregnancy
，
CSP
）指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子
宫内的异位妊 娠妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子
宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕


瘢痕妊娠发生率文献报道
所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：
1/1800
～
1 /2216
瘢痕妊娠在
剖宫产史妇女中的发生率为

0.15%
（
15
例瘢痕妊娠
/
万例
剖宫产）瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为

1%
～
6%
瘢痕妊娠
由

Larsen
于
1978
年首次报道，至

2002
年，经

MEDLINE
检索到的瘢痕妊娠
19
例；
2002
至
2007
年英文
文献报道达

94
例。中文文献检索到相关文献百余篇，半数
以上发表于近

5
年因此，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上
升趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症，值得临床医 师和
超声医师重视

近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：随
着剖宫产率升 高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升现代诊断技术
提高，尤其超声技术的提高使更多的瘢痕妊娠得以发现对本
病认识的提高，也使其发现率提高手术缝合方式由双层缝合
改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发 生率上升的间接原因

发病机制导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的原因，目
前还 不清楚各种学说中涉及较多的发病机制：
剖宫产术
（
CS
）
损伤子宫 内膜剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，而
子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能层所必需的 条
件，瘢痕妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，

绒毛
直接植入子宫肌 层剖宫产术损伤子宫壁肌层致其连续性中
断，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道处剖宫产术后切口愈合不良

剖宫产切口处血
供不足，导致瘢痕修复 不全，瘢痕处有较宽大裂隙可能与剖
宫产缝合技术有关近年来更多采用的切口单层无反转连续
缝 合，较容易引起切口愈合不良而既往采用较多的切口双层
缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好< br>
病理生理

剖
宫产术、清宫术、子宫肌瘤剥除术等任何涉及子宫的手 术，
破坏了子宫壁，使子宫肌层连续性中断，术后均可形成瘢痕
部位通向宫腔的微笑裂隙，再次 妊娠妊娠时受精卵穿透疤痕
并在微小裂隙处着床，由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细
胞可直接 侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌
层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。

危险因素

1
）既往剖宫
产次数、剖宫产子宫切口缝合方式；
2
）剖宫产手术指征为
臀位；
3
）再次妊娠距离末次剖宫产间隔时间的长短 。临床
表现均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最近一次
剖宫产的间隔为

3
个月至

17
年不等主要表现为停经后阴
道不规则出 血，少数伴腹痛或表现为人工流产清宫术中大出
血，或术后反复阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠瘢 痕
妊娠也可无特殊表现，
与正常妊娠相似，
但多无早孕反应

准确诊断瘢痕妊娠的重要性由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异
性，对本病认识不充分时易致误诊误诊为正 常早孕时，若行
人工流产术可能导致大出血；未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊
娠时，有子宫破裂危 及患者生命的危险；误诊为妊娠流产或
宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血或子宫破裂
临床诊
断标准子宫下段剖宫产史停经后有或无阴道不规则出血妇
检宫颈形态及长度正常，子 宫峡部膨大

瘢痕妊娠的诊断主
要依靠超声影像学检查

超声表现剖 宫产术后瘢痕声像图表
现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声部分可见子宫
下段切口处瘢痕 裂隙，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔
形凹陷，或呈三角形裂隙

超声检查方法使 用经腹或经阴道
超声探头，多切面扫查仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产
瘢痕的关系，若为瘢 痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大
小、形态、内部及周边血流情况瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度
（瘢痕妊娠与膀胱间的肌层厚度）宫腔、宫颈的情况

经阴
道超声观察瘢痕妊娠的回 声结构、血流情况、肌壁厚度等均
优于经腹超声，是目前最常用的检查方法，其诊断准确率达
8 4.6%
经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段的关
系及子宫体、宫颈情况时更有优势 应该强调两种途径联合应
用，以获取更全面清晰的超声图像

超声诊断
CSP
的声像图
标准
(1)
宫腔及宫颈内未探及妊娠囊
;(2)
妊 娠囊或包块位于子
宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处
;(3)
妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断
;(4)
彩色多普勒血
流成像在妊娠囊或 包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲
多普勒显示高速
(
峰值流速
>20c m/s)
低阻
(
搏动指数
（
5
）
附件
区未 探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波。


分型根据瘢痕
妊娠的声像图表现可 大致将其超声表现分为三种类型单纯
妊娠囊型混合回声包块型部分位于宫腔型

单纯妊 娠囊型：
剖宫产瘢痕处见胎囊胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可
见胎芽或卵黄囊，活胎时可 见胎心搏动；胎囊较大时可明显
向前
（膀胱方向）
凸出前方肌层变薄
（最薄处

0. 1
～

0. 4 cm
）
胎囊旁可见丰富低阻血流，
彩色多普勒血流成像
CDFI
显示
滋养血管来自切口肌层

混合回声包块型：子宫下段前壁瘢
痕处 见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等
回声区子宫下段常见局部隆起包块与膀胱间的子宫 肌层常
明显变薄（甚至菲薄）
CDF I
显示包块周边血流较丰富，低
阻血流为主

部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于 宫腔内妊娠
早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸，首次检查时妊
娠囊位于瘢痕处，随访中 可能发现妊娠囊达宫腔内，甚至宫
底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处也可能宫腔内发育胎
儿 ，而一部分胎盘却位于瘢痕处另宫颈机能较差者，宫颈内
口不闭合，部分妊娠囊也可位于宫颈管内

部分位于宫腔型：
超声表现一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于
下段 宫腔，
此时妊娠囊常变形，
伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，