中医四大经典之《金匮要略》全80集——019 第三篇：狐惑病证治(1)

2021年1月22日发(作者：姚醒吾)
中医四大经典之《金匮要略》全
80
集——
019
第三篇：狐
惑病证治（
1
）






视频字幕内容如下
:
黑板狐惑病第
10
条


论狐惑病的
临床表现和内服主方状如伤寒


发热┬不扬├低└病程缠绵






──┐默默欲眠，目不得闭，卧起不安→焦虑不安，失眠，烦
躁┤湿热内蕴，肝、心病变为主←─┘蚀┬ 于喉──惑└于阴──狐
病因病机：湿热毒邪循肝经侵淫┬上扰└下注不欲饮食，
恶闻
食臭──湿热内蕴→困脾→脾运不健其面目乍赤、
乍黑、
乍白──
乍→“或”蚀于上部 则声喝

ye4┬嗄
sha4└嘎
ga1
甘草泻心汤主
之生 甘草，
主药干姜、
半夏──辛开



化湿黄芩、
黄连──
苦泄（降）
，清热解毒、燥湿泻火人参、大枣──安中化湿生
炙甘草各半、马 尾连同学们好，上次课，我们把百合病讲完
了，这个病是临床常见病，也可以说，二十一世纪还有上升< br>的趋势，所以要引起重视。那么，通过第
1
条原文的分析，
它是百合病的总纲， 包括了病因、病机的分析，临床表现两
组证候，一组是神志不宁证，一组就是精神恍惚证。从误治
里面给予提示，正治法，应该是滋阴清热，养心安神，禁忌
汗、吐、下法。在第
1
条 第二段落里，比较有争议，我们从
中，把“头痛”、“头眩”和“淅然者”给提炼出来，补充了它的临< br>床表现，仍然没有离开阴虚，肝阳偏旺，出现的“头痛”、“头
眩”，而“淅然者”，正是那种“ 如寒无寒，如热无热”的异常感
觉，所以并不矛盾。关于它“二十日愈”、“四十日愈”还是“六
十日愈”，
病程的长短，并不取决于排尿时的伴发症状，
它们
两者之间，
并 没有内在的联系，
只是说明这个病程可长可短，
但是，临床我们看到，向愈快的人，基本上说， 病程短，病
情轻，或者他对这个疾病有信心，和医生能够合作，通过思
想开导、心理调治，就好 得快，如果从张仲景发病学的观点
来看，那就是正气能够抗邪，就向愈快，如果正气虚弱，无
力 抗邪，病情就迁延。我觉得第
1
条第二段，我们从这个角
度分析，有临床的实际意义， 供给大家参考。也有的同学问
我呢，说老师举的临床体会，都是情志不遂，五志化火的主
要病因 ，那么，热病后期，余热未清，能不能给我们举个例
子？实际上，这些年来传染病少了，感染性疾患，能 够及时
地得到控制，因此，这个的病例相对减少，而情志不遂为多
见，这是当前临床的实际情况 。
20
话但是，在二十年前，我
曾经看过一个非常典型的病人，我到现在还记忆犹新。 他是
化脓性脑膜炎恢复阶段，住在神经内科，进行康复治疗。实
际上他不是，为了让我们用中药 来治疗，而是我们主动地到
哈医大医院，市五院这样的一些西医院，诊断、治疗水平比
较高的医 院，我们有意识地去充实自己，专门找哪些病证的
临床表现，符合我们《金匮要略》里面，所描述的杂病 。因
此，在神经内科，就看到这样一个病人，属于热病后期、余
热未清的，是个年轻的小伙儿， 化脓性脑膜炎的感染灶，已
经基本治愈。
但是，
神经症状还仍然有表现，
问诊 的过程中，
他跟我们说，
“你看那白墙上，
有三只黑羊在跑”，
我们说：“哪
有黑羊啊？”，他又重复一遍，“是黑羊在跑”，这是一种什么
呢？就是幻视。所以， 这就是余热未清，我们就向他的主任
医，也是咱们“西学中”班，早期的毕业生，跟他说，这就按
照咱们讲的百合病，余热未清治疗，给他滋阴清热。所以，
用了一些养阴药，这还是能看到的，他（仲 景）说的这个病
因，不是现在见不到，我这么想，到脑神经科，病人的后期
调护，你老是进行调 理的治疗，咱们这个方子还是有借鉴作
用的。特别是在治疗大法上。我看《讲义》上，所引证的一
些方剂里面，它也提到养阴药，包括花粉、玄参、生地、知
母，这都是常用药，
《讲义》上引 这个医案举例，大家可以
阅读一下，
就能够把我所讲病例的，
不够全面、
细致 的地方，
通过这个病例记载分析，能够作到补充，百合病讲到这里。
今天进入狐惑病的内容讲授 。狐惑病，一共是
4
个条文，两
个内服的方剂，两个外用的方剂，
4
个条文，
238
个字，却
比土耳其的皮肝科医生，白塞氏的报道，早了十八个世纪，< br>而且他（白塞氏）当时报道的只是口、眼、生殖器的外在临
床表现，
并没有提出病因，< br>或者说病理的原因，
或者是治法，
没有。现在我们来看张仲景，给我们提供的，宝贵的原 始资
料。第
10
条是论述狐惑病的临床表现和内服主方。下面，
我们来分析一 下，首先读一下原文。这个《讲义》
，因为它
自己把篇名“狐惑”改成“狐??”了，因此，原 文就成“狐
??
之为
病”了，我们现在仍然说，赞成“狐惑之为病”。“狐惑之为病，
状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，
蚀于明为狐，不欲饮食，恶闻食臭， 其面目乍赤、乍黑、乍
白。
蚀于上部则声喝
（一作嘎）
，
甘草泻心汤 主之。
”
（一类）
首先说，“狐惑之为病”，就是说，得了狐惑病的病人，临床
是一种什么表现呢？我们看，
他说“状如伤寒”，
“状如”就是从
外在的表现，你从 病人的状态上看，好象得了伤寒，实际上
“如伤寒”是不是伤寒呢？尽管它与热病有关，但是，它不是< br>伤寒。那么它为什么要和伤寒联系起来呢？因为伤寒临床的
表现，有发热，有恶寒这样的一些情况 ，这里它有发热，有
没有恶寒呢？病人情况不一样，病因、病机，我昨天给概括
了，是湿热内蕴 ，虫毒感染，也可以说，是湿热蕴毒，湿热
生虫，总的来说，和湿热有关。那么，作为湿热之邪，
《中
医基础》里面，论湿热为患，这个邪气的特点是什么？发热
是个什么型？身热不扬，热度 怎么样啊？会不会像伤寒那样
的高热？不可能，发热是一种低热。但是，这种低热比较缠
绵，因 为湿热之邪缠绵，病程也长，热度又不高，所以，按
照湿热之邪的特性，我们分析了，它有发热的情况， 这个一
定要体现“不扬”也，不容易退。再一个，体温偏低，就是稍
微热一点，37.2°Ｃ， 高了也可以
37.8°Ｃ，合并感染也可以
38°Ｃ，那就是特殊情况，就是说，它起病的时候 ，逐渐地
发热。
再一个，
就是病程上比较缠绵，
这就是它发热的特征，
显然是不同于一般的热邪，是和湿邪胶着在一起的湿热。那
么，实际临床上，有的病人根本就不发热， 更谈不上恶寒。
所以，这个热邪，因人而异。往下来说，就叫作“默默欲眠，
目不得闭，
卧起不安”，
和我昨天讲的百合病，
有没有相似啊？
“常默默”，
它这会儿 提到也是“默默”，
精神上也是恍惚不定的，
那个说“欲卧不能卧，欲行不能行”，起居、行动 失常。这个
地方，它也是“欲眠”，想睡，但是“目不得闭”，睡不着，睡不
着又“卧起不安” ，这是“默默欲眠”，焦虑不安，失眠，甚至于
烦躁。和我昨天讲的那个百合病，精神恍惚不定的证候， 那
一系列的症状是一样的，但是，在病因上不一样，那个百合
病讲的是心肺阴虚，特别是心阴虚 扰及心神，神不守舍，这
个地方，它主要是湿热循肝经上扰、下注，这个和肝经病变
有关，所以它也要“默默”，
也影响到心，
这是湿热之邪所致，
湿热内蕴的结果，影响到 肝，作为狐惑病的临床表现，它是
一个全身性的疾病，全身性的疾病，从脏腑经络辨证来说，
是 以肝、心病变为主的。因此，这个精神恍惚不定证，尽管
它表现上和百合病很相似，但是病因、病机迥然 ，需要我们
进行鉴别诊断。为什么这是湿热，而不是心肺阴虚的内热呢？
就是在主症的特征方面 ，
现在张仲景把它说出来了，
“蚀于喉”，
一个“蚀”字，
我们昨天在概念上 已经明确，
一个“蚀”字，
把狐
惑病的临床特征，也可以说是主症点出来了，蚀烂的部 位，
在上部用“喉”字代表，实际上，在上部蚀烂发到到咽喉，就
已经很深重了。我说，最初起 的话，它表现在舌尖、舌边最
多，有的是表现在唇粘膜上，或者是口颊的粘膜上，最常见
的，最 轻微的，就是舌尖，小的，初起可能，就是像小米粒
儿那么大，再大一点，高粱米那样大，有的时候，他 转了好
长时间了，来找中医看的时候，你经常看到的是黄豆粒那么
大，一伸舌头，你一看上面有 一层膜，有的是灰白色的，有
的已经感染了，它就偏黄，但是，它周围有一个很清晰的红
晕，底 盘，有的它就是平坦，有的它就凹陷，再就是病程表
现，病程长的，它就比较深重，而且恢复非常慢。所 以，他
说话、饮食非常受影响，但是，有的慢性病人，十几年了，
他都不在乎了，所以，他说话 、吃饭都适应了，就这样，是
很痛苦的，溃疡，它有的时候不是一个，有的时候是两、三
处，这 是口腔，咱们见到的。再严重就是什么呢？齿龈，口
腔的粘膜，包括齿龈，也有这样的蚀烂，等到严重， 就是后
期的时候，它就表现为声音嘶哑，发音就困难了，沙哑。这
个，
我们后面要讲，
就是咽喉的病变，
之所以用“喉”来代表，
它首先表现为整个上部口腔的病变，而眼目 的病变，它放在
下一条里说，也是很有道理的。病因病机，就是湿热毒邪，
也就是说湿热虫毒，
也可以这么说，
这种病邪循着肝经浸淫，
上扰，则上部蚀烂，下注则二阴蚀烂。二阴蚀 烂的情况也是
这样，就是溃烂的面积大小，实际上也和病情紧密相关，甚
至有渗出。因为它也是 要经常摩擦，所以，有的时候渗出，
而且那个地方溃疡面积比较大，边界就不像口腔那么清晰，
就是一片，有的时候，溃疡面它边缘不是很整齐的。原文里
面介绍的，还有一个问题要说明，就是只蚀烂 在上部、或下
部，
还不足以说明本病特征问题，
必须是上、
下联合性病变，< br>才称其为狐惑病，也就是说，单独的上部蚀烂叫“惑”，单独
的二阴蚀烂叫做“狐”。所以，必须 狐惑是上、下联合病变，
这一点的认识是很了不起的，
我先说到这。
然后，
下 面又说，
“不欲饮食，恶闻食臭”，这地方，这个“臭”字，一定要念成
xiu
，是食 物的气味，我们上次课，讲百合病有关饮食方面的
改变，叫“意欲食复不能食”“欲饮食，或有美时，或 有不用闻
食臭时”，
现在用八个字概括的情况，
和那个一样不一样啊？
“不欲 饮食，恶闻食臭”，一样的，但是这个，它就不是由于
莫可名状，不能够正确表达，或者是脾运不健，现 在，这就
是湿热蕴脾的结果，
湿热内蕴，
结果就困脾，
困脾影响脾运，
脾运不健了，
所以，
它饮食上也有变化。
下面说“其面目乍赤、
乍黑、乍白 ”，我们《讲义》上说，这个“乍”字，当突然讲，
突然的意思，如我们乍一见面，你给我留下什么印象 ，初次
谋面，冷不丁儿地，突然地，叫“乍”。现在要说，面部的颜
色“变幻无常”，突然地红 了，突然地黑了，突然地白了，你
说，这怎么也不能像霓虹灯啊，是不是，这么变色不可能，
不 符合临床实际。我们教研室，和医古文教研室的老师们研
究，说这个“乍”字，除了当“突然”的意思讲 ，也可以当“或”字
讲，
当选择连词，
就是说，
这个面目，
有的时候 表现为偏赤，
我们看到一个非常典型的病人，当湿热交争，因为是湿热胶
着在一起的，当热邪偏 盛的时候，他的脸色就偏红，如果湿
邪偏盛，他的脸色就晦暗，能不能说是乍黑，就是偏暗了，
相对来说，红与暗，是湿热之邪，它怎么样啊？湿热起伏，
邪气也有孰轻孰重的时候，它表现不一样。特 别我们说，湿
热之邪在什么时候它就重了呢？“日晡所”，在傍晚的时候，
它自然就往上热，所 以，这也等于湿热的这个热邪要进行明
确，就是也有“日晡所剧”的特征，有时候就红，上午，早上起来可能挺好的，顶多表现为可能是湿邪突出，他就晦暗。
到下午，热热往上升的时候，脸又红扑扑 的了，“乍白”，那
就是说，病邪，因为它有起伏的问题，当他病情稳定，或者
是好转的时候，
可能面色上就不显著，
是不是就可以理解成，
面色还算可以吧，这是一种认识。绝对不 能像《讲义》说的
那样，面色变来变去，我们说，还是和湿热毒邪，湿热虫毒
的起伏相关。第二 种认识，供作参考，这就是我们在教学过
程中，觉得这一条它毕竟讲的，是上、下联合病变，才称其“狐惑”。
作为面目，
是一个偏正词组的话，
它是突出看面部，
还是看眼 目呢？对，偏正词组的话，应该看眼目，因为眼睛
是长在脸上的，突出要看目，因此这个条文，就不是单 纯来
说，咽喉是上部病变，也看到了眼目的变化，这个眼目的变
化就是什么呢？赤豆当归散，第
13
条，提前来看一下，眼
目的变化，叫作“初得之三、四日，目赤如鸠眼，七、八日 ，
目四眥黑”，
“三、
四日”，
“七、
八日”，
和我刚才讲 百合病，
“二
十日”、“四十日”、“六十日”，都是一种约略词，就是大约，
用这么 个日期，
来表示时间概念。
那么，
在狐惑病早期阶段，
就是用“三、四日”来 表示它的早期阶段，“目赤如鸠眼”，
眼目
是什么颜色？看看，
早期就是赤色，
等到它要酿脓了，“目四
眥黑”，是眼角，两只眼睛的四个眼角“四眥”，里面是内眥，
外面 是外眥，
加起来四眥，
四眥变黑了。
在讲第一篇的时候，
我说“色黑为劳”，
是它原文讲的望面色，
“色黑为劳”是虚劳的
表现，劳病的表现，还有一个是说什么呢 ？瘀血的表现，所
以，
它要酿脓的话，
一定是和湿热进入血分以后，
肉腐成脓 ，
即酿脓的时候，它变黑了，和瘀血相关，当成脓的时候，实
际上，我们严格来说，眼窠的成脓 是在前房，前房积脓，外
观上，不一定看到色白，那个时候，他也没有检查眼窠的高
精尖仪器， 但是，我们作为参考，是不是成脓以后为色白，
我觉得这一条，就不单一地去考虑，湿热虫毒的起伏，来 看
面色的赤、黑、白。现在，从“望目”符合临床实际，也是疾
病发展过程，从早期到晚期，它 有一个颜色上的变化，这个
仅供参考，这在任何讲义上没有，我这仍然是从文理和医理
的结合， 以医理为主来说的，眼目的变化，也确实有这样的
规律可循。还回到第
10
条，最后一 句话，这个句号完了，