骨科手术同意书范本

2021年1月22日发(作者：鲍莹)
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创伤骨折内固定部分（一至五）


一、
____
内固定手术同意书

1.
麻醉意外

2
损伤周围血管神经、术中大出血

3
术后感染

（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）

、皮瓣坏死

4
术中骨折复位固定困难，位置不佳

5
术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露

6
术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折

7
术后关节功能障，关节僵硬

8
术后内置物的排异反应

9
脂肪栓塞

10
异位骨化

11
术中术后难以预料的心脑血管、肺病变

12
其它难以预料的意外发生

二、创伤部分：

1
、四肢骨折手术时致周围神经、血管损伤；


2
、脊柱骨折致脊髓、马尾、神经根损伤；引起瘫痪，大小便障碍，性功能障碍；

骨折
再移位，异物反应；





3
、骨折复位达不到复位标准；






4
、伤口感染、裂开，甚至导致骨髓炎；






5
、发生骨不愈合，骨的缺血性坏死；

骨折；

6
、关节周围骨折致创伤性关节炎、骨化性肌炎、骨断端严重渗血、脂肪栓塞；

关节粘
连、僵硬；

7
、内固定物（钢板、螺丝钉、钢针）松动、断裂；

8
、本人若不加强锻炼会引起功能障碍；

9
、取内固定时，折断和不能取出，可能引起再次

三、一般骨折手术术前知情同意书：

1
．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2
．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚
至死亡。

3
．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4
．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且
可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

1
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5
．骨折碎裂、移位较重，术中 可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；
术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后 可能需辅助外固定或牵引治疗。

6
．术中可能根据情况改变手术方案。
< br>7
．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗
血 、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。

8
．创伤部位软组 织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、
窦道，甚至可能并发软组织缺损或创 伤性骨髓炎。

9
．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼 及皮肤局部形成
组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍 ，
且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

10
．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。

1 1
．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏
死。
12
．
术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、
褥疮、
废用性骨 质疏松、
血栓闭塞性脉管炎、
泌尿系感染等并发症。

13
．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14
．
若术中植骨，
术后植骨可能延迟愈合或不愈合，
植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

15
．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16
．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

17
．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。

18
．内植物属自费范围。

19
．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

20
．
外固定支架骨针钉道可能继发感染，
甚至继发固定骨骨髓炎，
钉道部可能出现疼痛、
渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。

四、断指再植同意书：


1
、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。

2
、术中需要取其他部位静脉移植、术中血管损伤广泛，无条件再值。


3
、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。

4
、术后发生血管危象，需再次手术探查。


5
、术后手指坏死，需要手术将其解脱。


6
、术后刀口感染。


7
、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。


8
、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。


9
、术后骨折延迟愈合，不愈合。


2
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10
、止血带及尿管并发症出现。


11
、其他难以预测的不良意外情况发生。

五、骨折愈合后拆除内固定术：

（一）术中可能发生的问题及对策：

1
．

麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制—对症处理。

2
．

心、脑血管意外—有时来不及抢救。

3
．

损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体。

4
．

损伤神经—即使修补效果也不好。

5
．

拆除内固定过程中造成新的骨折—重新内固定。

6
．

螺丝钉打滑或拧短无法拆除内固定。

（二）术后可能发生的问题及对策：

1
．

伤口感染、骨髓炎—对症处理。

2
．

切口边缘皮肤坏死要手术修复。

3
．

止血带可引起血管、神经损伤—即使修补效果也不好。

4
．

损伤大血管致使肢体坏死—即使修补有时也挽救不了肢体。





5
．

损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动—对症处理。

6
．

深静脉炎、脂肪栓塞—溶栓、手术、介入等处理。

7
．

麻醉、术中输血可引起相应的并发症—对症处理。

8
．

引流不通要重新置管。

9
．

原发症状没改善或加重—对症处理。

10
．

活动后引起新的骨折。

11
．

骨化性肌炎可影响肢体功能—对症处理。


创伤骨折内固定部分（六至十一）

六、异体骨、关节、韧带移植：

1
．

病情需要异体组织移植，由我院骨库供应，方便临床使用，只付成本价。

2
．

捐体为轻壮年，生前健康，不必了解、寻究捐者资料。

3
．


一些传染病再潜伏期难以被检出，
接受异体组织移 植由潜在受感染
（如爱滋病、
肝炎等）
的可能（与输血通理）
。

4
．

移植后由于没有血供，偶由排斥反应，再血管化，愈合的时间比较长，少数可能不
3
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愈合。

5
．

少数因缺血或排斥出现移植物被吸收现象。

6
．

过早活动或负重由骨折的风险。

7
．


通过骨 传导、
骨诱导、
再血管化愈合了的骨关节需要力学塑性和结构重建，
故内外固定
时间明显延长。过早去除外固定或拆除内固定，再骨折发生率较高。

8
．

一旦发生感染，异体组织的抵御能力较差，可能移植失败，需要清除。

9
．

移植成功的骨组织的退化比自身邻近组织来得更早，
故多数需与自体组织混合移植。

七、骨盆手术：

1
、麻醉意外

(
包括麻醉药物 过敏，硬膜外出血，神经马尾损伤，感染，低血压，休克，
窒息，低氧血症等
)
。
2
、心脑血管意外（包括心肌梗死，心率失常，心力衰竭，低血压休克，脑梗塞，死亡< br>等）
。

3
、术中失血过多，休克，死亡。

4
、术中坐骨神经损伤出现术后下肢功能障碍。

5
、髋臼骨折难以复位，或手术中无法整复。

6
、术后无意外情况下术后下肢疼痛，麻木，功能恢复不好，局部皮肤感觉麻木。

7
、术后感染，切口感染长期不愈合，泌尿系统感染和肺部感染。

8
、术后卧床引起深静脉血栓或合并肺栓塞致死亡；褥疮形成等。

9
、术后残留疼痛，双下肢不等长等畸形。

10
、因为伤情很重，术后易发生股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等需二次手术。

11
、钢板断裂，发生钢板移位或损伤骨盆内的血管神经。

12
、其他意外。

八、一般骨折手术术前知情同意书：

1
．麻醉意外，术中、术后生命体征异常。

2
．术中软组织及骨折断端出血可能较多，或损伤盆腔脏器以及骨盆周围血管。
3
．术中坐骨神经、股神经、腰骶丛损伤可能，导致感觉、运动功能障碍症状加重、术
后大 小便受影响。

4
．术中、术后可能突发心、肝、肺、肾等脏器功能衰竭、脂肪栓塞综 合症、应急性溃
疡等严重并发症。

5
．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法 解剖复位，导致骨盆畸形不能完全矫正，术后
可能发性现两侧肢体不等长，术后持续性疼痛等

6
．术后内因定松动，影响骨盆稳定性，需再次手术。

7
．因损伤较重，术后切口出血，切口感染，切口不愈合

4
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8
．术后因长期臣床，而致褥疮、术后功能恢复不理想等

。

9.
术后发生腰骶痛

10.
不恰当的功能锻炼或过早负（持）重导致内固定物松动、脱落或断裂。































九、急诊手外伤清创术：

1
、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉 意外
(
心跳、呼吸骤停
)
可能；

2
、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染；

3
、重要的肌腱、 神经。血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚
等待进一步完善补充和完善；

4
、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期
修复

5
、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有< br>血管危象发生可能，一旦出现，有肢体
(
或趾、指
)
坏死可能；

6
、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解

7
、
开放性伤口中有外来异物，
有时由于位置及不透光等因素，
一期未予以取出的，
则二期手术取出

8
、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充图表

1






























十、四肢长管状骨切开复位、内固定：

1
、手术需麻醉，有麻醉 意外
(
心跳、呼吸骤停
)
可能；

2
、手术中若出现血较多，需输血，输血有输血

各种并发症；
< br>3
、
骨折周围解剖关系复杂，
为暴露骨折端及进行骨折复位可以引起重要神经损 伤，
损伤后肢体功能障碍，
且神经恢复需要一段时间，
同样，
有损伤重要血管 可能，
损伤后进行血管接吻，术后有发生血管危象可能，一旦发生肢体可能坏死；

4
、手术后伤口感染可能，严重感染引起化脓骨髓炎，一旦发生手术效果差，甚至
失败；

5
、手术后，有骨折断延迟愈合，骨不愈合可能；

6
、仍可遗留骨折后关节功能不良情况；

7
、其它
































十一、脉管炎下肢截肢手术同意书

：

1
、麻醉意外。

2
、术中心脑意外、脑血栓及心肺血栓形成。

3
、术后感染、切口迁延不愈。


4
、术后血栓形成，需要再次截肢。

5
、术后残端痛。

6
、术后皮下出血、血肿。

7
、术中大出血。









8
、术中、术后难以预料并发症。


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关节部分一至四
1


一、关节置换手术同意书

1.
麻醉意外

2
损伤周围血管神经、术中大出血

3
术后感染

、皮瓣坏死

4
术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合

5
术后假体松动、断裂、脱落、外露

6
术后关节不稳定，脱位

7
术后关节功能障，关节僵硬

8
骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克

9
脂肪栓塞

10
异位骨化

11
术中术后难以预料的心脑血管、肺病变

12
假体置入困难，改变手术方式

13
假体翻修

14
其它难以预料的意外发生

二、关节置换术手术术前知情同意书：

1
．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2
．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚
至死亡。

3
．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4
．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且
可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5
．术中可能根据具体情况改 变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部
骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。

6
．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。

7
．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管 抑制反应（低血压休
克）
、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。

8
．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9
．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺
损或 骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假
体。




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10
．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。

11
．术后可能并 发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可
能导致异位组织、脏器栓塞。
12
．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏
松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

13
．术后假体周围可能出 现骨溶解的
X
线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨
损现象。若遭遇意外暴力可 能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。

14
．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。

15
． 术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成
组织粘连，
可 能导致肢体挛缩及神经、血管受压，
进而引起患肢感觉、
运动功能障碍及血运
障碍，并 且可能引起患髋活动受限、隐痛或不适感。

16
．手术效果可能不理想，症状无明显改善或症状改善后又复发。

17< br>．
术后切口可能延迟愈合或不愈合。
切口愈合后必然有疤痕形成，
甚至可能形成 增殖
性疤痕或疤痕疙瘩。

18
．
术后须在医师指导下进行关节功能 锻炼，
特殊情况下可能需辅助外固定或牵引治疗。

19
．人工关节系进口器材，属自费范围支付。

20
．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

三、人工关节手术同意书：

１．

麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭。心脑血管意外。

２．

神经损伤：坐骨神经、股神经、闭孔神经损伤。

３．

血管损伤。出血多，需输血，输血并发症。

４．

血肿形成，脓肿形成。

５．

感染，包括切口感染和关节感染。

６．

术后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重。

７．

注射骨水泥 有发生呼吸心跳骤停可能。骨水泥外漏造成压迫，骨水泥松动断裂，
骨水泥不能吸收。

８．

关节功能恢复不良，甚至比术前更差。出现脱位、半脱位，中心性脱位。

９．

双侧肢体不等长。

１０．

深静脉血栓形成、脂肪栓塞，致死性肺脑栓塞。

１１．

内固定松动、断裂
,
内植物所致的疼痛、不适感。对内固定材料敏感或过敏。
应力遮挡导致骨质疏松。

１２．

假体松动、下沉断裂。假体周围骨折。

１３．

异位骨化。

１４．

植入假体等材料可能自费。

7
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