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做试管后吃什么胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)完整版

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-21 23:55

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2021年1月21日发(作者:试管婴儿促排7天能运动嘛)

胃食管反流病基层诊疗指南(
2019
年)完整版


一、概述

(一)定义

胃食管反流病(
gastroesophageal reflux disease, GE RD
)是指
胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、
烧心等症状。
反流也可引
起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害,出现食管外表现,如
哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤 维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。


(二)流行病学

GERD< br>是








病< br>,
西



GERD




10%~20%[1]

国内尚缺乏大规模流行病学资料,

M eta
分析显
示国内
GERD
的患病率为
12.5%[2]
,且呈现出南低北高的特点,
可能与饮食习惯等因素有关。虽然目前我国
GERD
患病 率较西方
国家低,但随着我国生活方式西化、人口的老龄化,
GERD
患病呈
逐年上升趋势。


(三)分类




























erosive esophagitis, EE


非糜烂性反流病

nonerosive reflux
disease,
NERD
),其中
NERD
最常见。
E E
可以合并食管狭窄、
溃疡和消化道出血。目前认为
GERD
的两种类型相对 独立,相互


之间不转化或很少转化,
这两种疾病类型相互关联及进展的关 系需
要进一步研究证实。


二、病因和发病机制

(一)诱因或危险因素

流行病学资料显示
GERD
发病和年龄、性 别、肥胖、生活方式等
因素有关。老年人
EE
检出率高于青年人
[3]
。男性
GERD
患者比
例明显高于女性
[4]
。肥胖、高脂肪饮食 、吸烟、饮酒、喝浓茶、
咖啡等因素与
GERD
的发生呈正相关,而体育锻炼和高纤维 饮食
可能为
GERD
的保护因素
[5,6]



(二)发病机制

胃食管反流的发生取决于抗反流防线与反流物攻击能力之间的平衡。反流发生时,胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物可直接刺激食管
黏膜造成损伤,抗反流防御机制减 弱可导致胃食管反流事件增多,
而食管清除能力下降使反流物接触食管黏膜的时间延长,
易导致 攻
击和损伤。


1
.抗反流屏障结构和功能异常
[7,8]



1
)贲门切除术后、食管裂孔疝、腹内压增高(妊娠、肥胖、腹
水等)可导致食管下括约肌(< br>lower esophagus sphincter, LES

结构受损。




2
)某些激 素(如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等)、
食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙通道阻滞 剂、地西泮等)
可引起
LES
压力下降。


3
) 食管裂孔疝时,部分胃经过膈肌的食管裂孔进入胸腔,易导
致反流发生。


2
.食管清除反流物功能降低:

食管清除功能包括推进性蠕动、唾液的中和 、食团的重力。其中推
进性蠕动最为重要,近半数
GERD
患者合并有食管中部失蠕动 、
食管远端运动功能障碍
[9]



3
.食管黏膜屏障作用减弱:

食管黏膜屏障包括
3
个方面:


1
)上皮前因素:黏液层、黏膜表面的
HCO3-
浓度。


2
)上皮因素:上皮细胞间连接结构和上皮运输、细胞内缓冲系
统、细胞代 谢功能等。


3
)上皮后因素:组织的基础酸状态和血液供应情况等。

长期吸 烟、
饮酒及刺激性食物等可使食管黏膜抵御反流物的损害能
力下降
[10]



三、诊断、病情评估与转诊

(一)诊断



1
.临床表现:


1
)食管症状:反流和烧心 是
GERD
最常见的典型症状;反流是
指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部 或口腔的感觉,

酸味或仅为酸水时称反酸。
烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感,
常由
胸骨下段向上延伸。烧心和反流常在餐后
1 h
出现,卧位、弯腰或
腹 压增高时可加重,部分患者烧心和反流症状可在夜间入睡时发
生。


胸痛、 上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等为
GERD
的不典型症状;
胸痛由反流物刺激食管引起 ,
发生在胸骨后。
严重时可为剧烈刺痛,
酷似心绞痛,
可伴有或不伴有烧心和 反流。
注意胸痛患者需先排除
心肺疾病因素后才能行胃食管反流评估。上腹痛、上腹部烧灼感、
嗳气等见于部分患者,
可能是由于消化道功能紊乱所致,
症状呈间
歇性,进食 固体或液体食物均可发生。



2
)食管外表现:
GER D
可伴随食管外表现,包括哮喘、慢性咳
嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉症状和牙蚀症等[11,12]
。对病
因不明、久治不愈的上述疾病患者,要注意是否存在
GER D
,伴有
烧心和反流症状有提示作用。临床医师对上述发作性咳、喘、胸闷
和气短等呼 吸道症状通常作出哮喘的诊断,对症治疗可暂缓症状,
但疾病往往持续进展,应引起临床高度重视。




3
)体征:
GERD
患者缺乏比较特异的体征。


2
.辅助检查:


1
)上消化道内镜检查:上 消化道内镜检查对评估
GERD
的严重
程度及排除由于其他原因导致反流的疾病具有重 要价值。
建议有条
件的医院对初诊的患者先行内镜检查,
以了解是否有食管炎及其严< br>重程度,
同时结合病理活检结果排除肿瘤等疾病,
对确诊的
GERD
患 者,如出现报警征象,也应及时复查内镜。


内镜下
GERD
分级
[13]
:正常:指食管黏膜没有破损;
A
级:指有
1
个或
1
个以上食管黏膜破损,长径
<5
mm

B
级: 指有
1
个或
1
个以上食管黏膜破损,长径
>5 mm
,但没 有融合性病变;
C
级:
指黏膜破损有融合,但
<75%
食管周径;< br>D
级:指黏膜破损融合,
至少达到
75%
的食管周径。


内镜下正常食管黏膜呈均匀粉红色,
当其被化生的柱状上皮替代后
呈橘红色 ,多发生于胃食管连接处的齿状线近侧,可为环形、舌形
或岛状,此为
Barrett
食管。



2

GERD
问卷(
Ger dQ
):是诊断及评估
GERD
最简单有效的
工具。问卷设计基于患者就诊前
1
周内的症状,诊断精确性高,


且能评价
GERD对患者生命质量的影响,评价患者的治疗效果
[14,15]




3
)质子泵抑制剂(
proton pump inhibitor

PPI
)试验:对于
合并典型反流症状拟诊
GERD
或疑有反流 相关食管外症状的患者,
尤其是上消化道内镜检查阴性时,可采用
PPI
诊断性治疗< br>[16]


表现为食管症状的患者,服用标准剂量
PPI
, 如奥美拉唑
20 mg

2

/d
,疗程
2~4< br>周,治疗的最后一周如症状完全消失或仅有
1
次轻度的反流症状,
则可诊断为< br>PPI
试验阳性。
对表现为食管外症
状的患者,一般疗程至少
4
周,
PPI
试验阳性的判断标准目前尚无
共识。抗反流药物可能对部分
GE RD
无效,故
PPI
试验阴性并不
能完全排除
GERD
。< br>


4
)食管反流监测:食管反流监测是
GERD
的有效检查方法,包
括食管
pH
监测、食管阻抗
pH
监测和无线胶囊 监测,对未使用
PPI
的患者可选择该项检查以明确食管存在酸反流并指导治疗。
难< br>治性
GERD
患者可使用食管阻抗
pH
检测判断症状持续存在的原因。采用多电极监测食管
pH
,可全面了解患者食管内反流情况,
包括酸性和/
或碱性物质反流,特别是对反流水平(即是否存在高
位反流、
咽喉反流)
的评价有帮助,
在分析和解读
pH
监测结果时,
要注意反流事件和症状的关 联
[17]






5
)食 管测压:可帮助了解食管体部的动力功能状态、下食管括
约肌的压力、
一过性下食管括约肌松弛 的频率以及上食管括约肌的
功能。高分辨食管测压有助于了解胃食管连接部的解剖生理功能,
食 管动力学检测结果有助于治疗方案的选择,也是评估
GERD




























[18]

但需要注意的是,
GERD
患者的食管动力异常不具有特异性,
不能作为诊断
GERD
的直接证 据。



6
)食管钡剂造影:食管钡餐检查可显示有无食管病变及 胃食管
反流,对诊断有补充作用,有助于鉴别诊断,但敏感性较低,不被
推荐为
GER D
的诊断方法。


(二)诊断标准与诊断流程

1
.诊断标准:


1
)有反酸、烧心症状。


2
)内镜下发现反流性食管炎的表现。


3
)食管过度酸反流的客观证据。


若有典型的烧心和 反酸症状,可作出
GERD
的初步诊断,内镜下
若发现有反流性食管炎并能排除其他原 因引起的食管病变,
本病诊
断可成立;
若内镜检查阴性,
但食管
pH
监测证实存在食管过度酸
反流,则可建立
NERD
的诊断。对拟诊
G ERD
的患者,可考虑先


使用
PPI
经验性治疗,症状 多会在
1~2
周内得到改善,若给予治
疗后症状消失,可确立
GERD
的诊断。对于症状不典型,特别是
合并食管外症状的患者,
常需结合多种检查手段进行综合分 析来作
出诊断。
GerdQ
量表是一种简单、易行、可以实现患者自我评估
症 状的诊断方法,
尤其适合在没有内镜检查条件、
没有消化专科医
生的基层医疗机构使用 。


2
.诊断流程:

GERD
的诊断流程见图
1


注:
GerdQ< br>胃食管反流病问卷;
GERD
胃食管反流病;
PPI
质子
泵抑 制剂


1
胃食管反流病诊断流程图


(三)病情评估

确诊的
GERD
患者,可评估其分型(
E E

NERD
)、分级(轻或
重度)、食管并发症(有无、性质和严重程度) 、食管外表现(有
无、与
GERD
症状的相关性)、心理、睡眠障碍(有无及其严重< br>程度)等。必要时,需要进行有关的胃食管反流检查,使患者能得
到个体化的合理治疗
[ 19]



(四)鉴别诊断



1< br>.对初诊患者,要特别注意对报警征象的采集,报警征象包括吞
咽疼痛、吞咽困难、呕吐、消瘦和 粪便隐血阳性、贫血、食管癌和
胃癌家族史等。

2
.以胸痛为主要表现者, 注意排查心源性和肺源性胸痛;如怀疑
心绞痛,应做心电图和运动负荷试验,肺源性胸痛应注意胸部CT
的检查。

3
.对
PPI
治疗效果不满意时,应考 虑到食管动力性疾病,如贲门
失弛缓症、弥漫性食管痉挛和胡桃夹食管等,可行
24
h
食管
pH
检测和食管测压进一步明确,
此外还要注意排除嗜酸粒细胞食管炎
可能,电子胃镜下取活检有助诊断。


(五)并发症

1
.上消化道出血:

食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和
/
或黑便,伴有不同程度的缺
铁性贫血。


2
.食管狭窄:

食管炎反复发作致使纤维组织增生,最终导致瘢痕狭窄。


3

Barrett
食管:

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