试管婴儿哪家医院较好反流性食管炎病历模板

2021年1月21日发(作者：哈尔滨做试管成功率高)
*****
医院


姓名：
****
科室：中西科

住院号：
000000***

姓

名：
****
年

龄：
72
岁

住

址：
****
出生日期：
1945-03
工作单位：暂无

详细地址：
****
联

系

人：
***
入院日期：
2017-10-5
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：女

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
*****
职

业：农民

联系电话：
-
关

系：配偶

病历完成日期：
2017-10-11
可靠程度：可靠



入

院

记

录


主诉
：反酸、烧心
1
年伴吞咽困难
1
月

现病史
：近
1
年来经常于饭后
1
小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰 时为著，烧心以
胸骨后为著，近
1
月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行 治疗，今特来
我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无视物模
糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。

既往 史
：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等
传染性病史； 无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防
接种史随当地社会正规进行。< br>
个人史
：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。

婚姻史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

月经史
：初潮年 龄：
15
岁，行经天数：
4-6
天，间隔天数：
28-30
天，经量中等，色
暗红，无痛经史。
46
岁闭经。

家族史
：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。


体格检查

T
：
36.6
℃
P
：
78
次
/
分
R
：
18
次
/
分
BP
：
130/80mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳， 查体合作。全身皮肤粘膜
无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅 无畸
形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约
3mm,
对光反
射灵敏，调节反射存在
;
鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛
;< br>耳廓正常，外耳道

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页

*****
医院


姓名：
****
科室：中西科

住院号：
000000***

无分泌物，乳突无压痛，听力正常
;
口唇无紫绀，牙龈无充血
;
咽腔 无充血，扁桃体不
肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼< br>吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛
;
叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、< br>湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤
;
叩诊心浊音界不扩大，心率< br>78
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张 ，未见
肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（
-
）
;< br>叩诊呈鼓音，移动
性浊音阴性
;
双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。< br>肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存
在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未 发现水肿。神经系统：见专科检
查。


专科检查

神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向 运动充
分，两侧瞳孔等大等圆，直径约
3.0mm
，直接间接对光反射灵敏，未引出眼 震。左侧
鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，
双 克尼格氏征（
-
）布鲁金斯基征（
-
）左侧巴彬斯基征（
-
）右侧（
-
）。


实验室及特殊检查

血常规：
RBC:4.17*10
12
/L,
WBC:11.4*10
9
/L,Hb:124g/L,
PLT
：
153*10
9
/L
；腹部彩
超示：双肾小结石；心电图示：窦性心 律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动
脉血管血流速度减慢。

初步诊断：反流性食管炎


住院医师：



















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