多囊卵巢综合征诊疗常规

2021年1月21日发(作者：胡时)
多囊卵巢综合征


·起病

多见于青春期，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特
征。

．内分泌特征为血清

LH
升高，雄激素升高，

E1
/E2>1
·治疗包括降低雄激素水平，调整月经周期，改善胰岛素抵抗，促进排卵。

多囊卵巢综合征
（

polycystic ov syndrome, PCOS
）
是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。

在
临床上以雄激素过高的临床或生化表现

持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素
抵抗和肥胖。

其病因至今 尚未阐明，
目前研究认为，
其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。


［内分泌特征与病理生理］


内分泌特征有：①雄激素过多；②雌酮过多；③黄体生成激素／卵泡剌激素（

LH/FSH
）比
值增大；④胰岛素过多。

产生这些变化的可能机制涉及


1.
下丘脑－垂体

卵巢轴调节功能异常

由于垂体对促性腺激素释放激素（

GnRH
）敏

性
增加，
分泌过量

LH
，
剌激卵巢间质

卵泡膜细胞产生过量雄激素。

卵巢内高 雄激素抑制卵
泡成熟，不能形成优势卵泡，但卵巢中的小卵泡仍能分泌相当于早卵泡期水平的雌二

醇
（

E2
）
，加之雄稀

二酮在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮（
E1
）
，形成高雌酮血症。
持续分泌的雌酮和一定水平雌

二醇作用于于丘脑及垂体，对

LH
分泌呈正反馈，使

LH
分
泌幅度及频率增加，
呈持续高水平，
无周期性，
不 形成月经中期

LH
峰，
故无排卵发生。

雌
激素又对

FSH
分泌呈负反馈，使

FSH
水平相对降低，

LH/FSH
比例增大。高水平

LH
又
促进卵巢分泌雄激素；
低水平

FSH
持续剌激，使卵巢内小卵泡发育停止，
无优势卵泡形成，
从而形成雄激素过多

持续元排卵的恶性循环，导致卵巢多囊样改变。


2.
胰岛素抵 抗和高胰岛素血症外周组织对胰岛素的敏感性降低，胰岛素的生物学效能低于
正常，
称为胰岛素 抵抗
（

insulin resistance 50%
患者存在不同程度的胰岛素抵抗及代偿性高
胰岛素血症。

过量胰岛素作用于垂体的胰岛素受体（

insulin
receptor
）
，可增强

LH
释放
并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，
又通过抑制肝脏性激素结合球蛋白
（

sex hormone- binding
globulin, SHBG
）合成，使游离睾酮增加。


3.
肾上腺内分泌功能异常

50%
患者存在脱氢表雄酮（

DHEA
）及脱氢表雄酮硫酸盐
（

DHEAS)
升高，
可能与肾上腺皮质网状带

P450cl7α
酶活性增加、
肾上腺细胞对促肾上腺
皮质激素（

ACTH
）敏感性增加和功能亢进有关。脱氢表雄酮硫酸盐升高提示过多的雄激
素来自肾上腺。


｛病理］


1.
卵巢变化

大体检查

双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的

2
～
5
倍，呈灰白色，包膜增
厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚

2
～
4
倍，白膜下可见大小不等、

≥
12
个囊性卵泡，直径在
2--9mm
。

镜下见白膜增厚、硬化，皮质 表层纤维化，细胞少，血管显
著存在。
白膜下见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵泡及闭锁卵泡，
无成熟卵泡生成及排卵迹
象。

2.
子宫内膜变化
因无排卵，子宫内膜长期受雌激素剌激，呈现不同程度增殖性改变，甚至
呈不典型增生。

长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生概率


｛临床表现］


PCOS
多起病于青春期

，主要临床表现包括月经失调、雄激素过量和肥胖


1.
月经失调


为最主要症状。多表现为月经稀发（周期

35
日～
6
个月）或闭经，闭经前
常有经量过少或月经稀发
.
也可表现为不规则子宫出血，
月经周期或经期或经

量无规律性。


2.
不孕


生育期妇女因排卵障碍导致不孕


3.
多毛、座疮


是高雄激素血症最常见的表现

。出现不同程度多毛，以性毛为主，阴毛浓
密 且呈男性型倾向，延及肛周、腹股沟或腹中线，也有出现上唇和（或）下颌细须或乳晕周
围有长毛等。油 脂性皮肤及猪痤疮常见，与体内雄激素积聚剌激皮脂腺分泌旺盛有关。


4.
肥胖

50%
以上患者肥胖（体重指数≥

25KG/M
2
）
，且常呈腹部肥胖型（腰围／臀围＞

0.80
）

肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及与瘦素抵抗有关


5.
黑棘皮症


阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤 皱褶部位出现灰褐色色素沉
着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。


｛辅助检查］


1.
基础体温测定


表现为单相型基础体温曲线。


2.
超声检查见卵巢增大，包膜 回声增强，轮廓较光滑，间质回声增强；一侧或两侧卵巢各
有

12
个及以上直径为

2
～

9mm
元回声区，
围绕卵巢边缘，
呈车轮状排列，
称为
“
项链征
”
。
连续监测未见主导卵

泡发育及排卵迹象。




3.
腹腔镜检查


见卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管

包膜下显露


多个卵泡，元排卵征象，无排卵孔、无血体、无黄体

。镜下取卵巢活组织检查可确诊。


4.
诊断性刮宫


应选在月经前数日或月经来潮

6
小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同


程度增殖改变，无分泌期变化。


内分泌测定


(
1
）血清雄激素

：睾酮水平通常不超过正常范围上限
2
倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄
酮

硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高