《实施腹腔镜下子宫( 肌瘤) 分碎术的中国专家共识》解读

2021年1月21日发(作者：左顺)

《实施腹腔镜下子宫
(
肌瘤
)
分碎术的中国专家共识》解读


正文


子宫< br>(
肌瘤
)
分碎术是指在腹腔镜下借助高速旋转的电动分碎器旋切子宫
或 肌瘤后将其从腹腔内取出，完成“子宫良性肿瘤”切除的手术方式。医
疗器械的使用可能是一把“双刃剑 ”，在带来益处的同时也可能会导致一
些相关的并发症。该手术方式可使良性肿瘤患者获得微创手术效果 ，但
是无论是良性的子宫肌瘤还是误诊为“良性”的子宫肉瘤，经无保护措施
的子宫
(
肌瘤
)
分碎术可能导致肿瘤细胞与组织碎片的播散种植。
多数患者
可 能因肿瘤的转移与复发而被迫再次手术。对于子宫肉瘤患者来说，误
用分碎术势必将对患者的预后造成医 源性负面影响。鉴于此，在中国医
师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会
(
学组< br>)
的组织下，由全国
35
位妇科肿瘤专家共同参与制定了我国首部有关子宫(
肌瘤
)
分碎术的专家
共识。
《实施腹腔镜下子宫
(< br>肌瘤
)
分碎术的中国专家共识》
(
以下简称
《共
识》
)
详细介绍了腹腔镜下子宫
(
肌瘤
)
分碎术术前评估、术中 处理以及术
后监测，并对这三部分内容进行指导应用。本文就该《共识》进行解读。

分碎器从获批临床使用到禁用，再到起死回生———国内首个《实施腹
腔镜下子宫
(
肌 瘤
)
分碎术的中国专家共识》的发布

近
30
年，
腹腔镜手术蓬勃发展，
在妇科肿瘤治疗中的应用也越来越广泛。
为了解决将较大肿物从腹部微小 切口取出耗时且复杂的这一难题，提高
腹腔镜手术的优势，腹腔镜电动分碎器于
1991
年应运而生。
1993
年


Steiner
等首次报道 了腹腔镜电动分碎器的使用，
并指出该设备是安全有
效的。
1995
年腹腔镜 电动分碎器获得
FDA
批准应用于临床。


随着腹腔镜子宫
(
肌瘤
)
分碎术在临床实践过程中的广泛开展，
其安全性问
题开始 凸显。目前尚缺乏特异性的临床表现、影像学特征和敏感的肿瘤
标志物用于早期子宫肉瘤与子宫肌瘤等良 性子宫肿瘤的术前鉴别诊断。
国内外文献报道，大约
0
．
29%
～< br>0
．
63%
患者被误用腹腔镜子宫
(
肌瘤
)
分碎术进行切除，术后病理才确诊为子宫肉瘤。这无疑违背了恶性肿瘤
整块切除的原则，增加了恶性肿瘤 播散种植转移的风险，导致子宫肉瘤
病情迅速进展。鉴于此，国内学者于
2012
年对 分碎术造成早期子宫肉
瘤预后不良后果提出了警示。两年之后，基于安全因素考虑，美国
FDA
对电动分碎器的使用发出警告并全面停止其在腹腔镜子宫
(
肌瘤
)
切 除术
中的使用。
警告发布
8
个月后，
一项研究报告显示由于电动分碎 器被禁，
使得腹腔镜子宫切除术数量减少了
4
．
1%;
从
F DA
警告前期到后期，子
宫切除术路径发生了明显改变，导致主要手术并发症从
2．
2%
增加到
2
．
8%
，再入院率从
3
．
4%
增加到
4
．
2%
。
2016
年， 《新英格兰杂志》
发文质疑
FDA
废用电动分碎器可能“矫枉过正”。
201 7
年欧洲妇科肿瘤
协会
(EuropeanSocietyofGynecologi calOncologyStatement
，
ESGO)
关于腹腔镜下子宫
(
肿瘤
)
分碎术的共识和
2020
年美国
FDA
关 于腹腔镜
分碎器的更新安全通告均指出进行子宫
(
肌瘤
)
切除后限制 分碎，
若需分碎
则应在密闭式分碎袋内分碎。目前的研究显示在子宫肌瘤的手术中发现
子宫肉瘤的几率极低，仅为
0
．
08%
～
0
．
49 %
，故在腹腔镜下被分碎的
几率很小。
子宫
(
肌瘤
)
分碎术对于子宫良性肿瘤进行微创手术仍然是有价


值且可行的。但是，近年文献 报道，即使是子宫良性病变也存在经无保
护措施分碎术后发生子宫内膜异位症、寄生性肌瘤甚至是腹腔内 平滑肌
瘤医源性播散种植再生的可能性。因此，我国《共识》同样强调密闭式
分碎袋作为分碎术 的重要组成部分，在腹腔镜子宫
(
肌瘤
)
分碎术中使用，
这是保障无 瘤技术的核心要素。


《共识》的出版具有两个意义，一是改变过去把子宫肉瘤误诊 为子宫肌
瘤，在分碎术后造成腹腔种植转移的结果；二是改变过去对良性子宫肌
瘤未经过保护措 施，直接在腹腔内进行分碎，会导致一部分病人术后若
干年后再次复发从而进行二次手术，虽对病人的生 命没有影响，但是会
造成身体上的伤害。
此前，
我国对于腹腔镜下实施子宫
(
肌瘤
)
分碎术缺乏
专家共识，这也导致在临床上会发生以上情况。《共识》的 主要目的是
为了手术的规范性从而减少术后一系列并发症。《共识》的出台具有重
要的临床指导 价值。

《共识》中的亮点和值得重点关注的内容———术前检查评估

在临 床表现、体征以及相关检查方面上，早期子宫肉瘤与子宫肌瘤患者
鉴别存在很大困难。
如何更好 的对拟行腹腔镜下子宫
(
肌瘤
)
分碎术的患者
进行术前评估显得尤为 重要。在实施分碎术之前，应通过临床危险因素、
影像学检查、肿瘤标记物检测、子宫内膜活检等内容及 方法充分且严格
评估需要切除的子宫体或者子宫肌瘤具有恶性病变的风险程度。血清乳
酸脱氢酶 和
CA125
值升高对子宫肉瘤诊断有一定参考价值，
但缺乏特异
性。对于可 疑宫颈癌患者应进行宫颈细胞学筛查和
/(
或
)
病理检查。存在
异常 子宫出血的患者应警惕子宫内膜癌的可能。考虑到穿刺活检病理诊


断的局限性和恶 性肿瘤细胞种植转移的风险，术前超声或
CT
引导下子
宫肌瘤穿刺活检的应用价值有限 。


2.1
临床特征高风险病变的临床危险因素包括：


1)
年龄＞
35
岁；
2)
异常子宫出血
(
年龄＞
35
岁
)
；
3)
肌瘤生长过快
( 6
个月
内增长≥
20%)
；
4)
接受过某些治疗
(
盆腔放射或者他莫昔芬治疗
)
；
5)
遗传
疾病
(< br>遗传性平滑肌瘤及肾细胞癌综合征、林奇综合征Ⅱ型、视网膜母细
胞瘤
)
。

2.2
基于超声的肉瘤筛查评分


超声检查是 子宫肌瘤术前首选影像学检查方法。对于“子宫肌瘤”患者腹
腔镜分碎术术前，应该由有经验的超声医师 按照共识给出的标准进行评
分。具体标准如下：
1)
病变周边血流情况
(1=
无血流；
2=
少量血流；
3=
中量血流；
4=
大量 血流
)
；
2)
病变内部血流情况
(1=
无血流；
2 =
少量血流；
3=
中量血流；
4=
大量血流
)
；< br>3)
内部回声
(1=
均匀；
2=
不均匀；
3=
非常
不均匀
)
；
4)
孤立病灶
(1=
否；
2=
是
)
；
5)
囊性变
(1=
无；
2=
有
)
；
6)
与子
宫肌层相比病灶内部回声情况
(1 =
高回声；
2=
等回声；
3=
低回声
)
；
7)
生殖状态
(1=
生育期；
2=
围绝经期；
3=
绝经后
)
；
8)
病灶直径大小
(1
：≤
3cm；
2
：＞
3
～
5cm
；
3
：＞
5
～≤
8cm
；
4
：＞
8cm)
。上述评分总和 ≥
18
分即高风险病变。尽管目前尚无明确的子宫肉瘤超声诊断标准，但是
系统的超声 检查评分有助于对高风险病变的甄别。临床医师、尤其是超
声科医师应掌握该评分标准，对于拟行腹腔镜 子宫
(
肌瘤
)
分碎术的患者，