2018北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

2021年1月21日发(作者：巴曙松)
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

单位名称
(
公章
):























社保登记号
:
姓名

身份证号码

就诊医院

妊娠起止日期


性别


年龄


参保时间









年



月



日







S


















手册号


年



月



日
至





年



月



日

孕周

胎数

难产

医疗类别
（门诊、住院应分别填写审批表）

门诊

住院

总金额
（元）

项目类别

西药费

中药费

检查费

治疗费

化验费

材料费

其他费用

合计

备注
*
产前

检查

付
费
项
目
*
计划

生育

分娩

住院

自然分娩

















人工干预分娩














剖宫产不伴其他手术

剖宫产伴其他手术









其他：

人工流产







高危人工流产







中期引产








取环













放环

药物流产







高危药物流产







输精管结扎






输精管药物粘堵

输卵管药物粘堵








输卵管结扎







其他：

单位经办人员：










电话：




















申报日期
：





年



月



日

表格中
*
项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人：










复审人：







审批日期：





年



月



日

金额
（元）









拒付金额
*
（元）












1
周至
12
周末













1
周至
27
周末













13
周至
27
周末

13
周至分娩















28
周至分娩妊娠至分娩

年



月



日
至





年



月



日

年



月



日
至





年



月



日

报销单据数

报销单据数


拒付原因
*



住院天数