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附件
2
：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称
(
公章
):
社保登记号
:
姓
名
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日期
性别
年龄
年
月
日
至
年
月
日
孕周
胎数
难产
参保时间
年
月
日
S
手册号
医疗类别
（门诊、住院应分别填写审批表）
门诊
住院
总金额
（元）
项目类别
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注
*
产前
检查
付
费
项
目
*
计划
生育
分娩
住院
金额
（元）
拒付金额
*
（元）
1
周至
12
周末
1
周至
27
周末
13
周至
27
周末
年
月
日
至
年
月
日
年
月
日
至
年
月
日
报销单据数
报销单据数
拒付原因
*
住院天数
13
周至分娩
28
周至分娩
妊娠至分娩
自然分娩
人工干预分娩
剖宫产不伴其他手术
剖宫产伴其他手术
其他：
人工流产
高危人工流产
中期引产
取环
放环
药物流产
高危药物流产
输精管结扎
输精管药物粘堵
输卵管药物粘堵
输卵管结扎
其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期
：
年
月
日
表格中
*
项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年
月
日
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本文更新与2021-01-21 21:03，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/420868.html