孩子早恋是好事-
编号:
分类:
**
市
***
医院
The
Hospital
of
***
健
康
体
检
中
心
Physical
examination
center
健
康
体
检
表
Health
Checkup
List
单位:
姓名:
电话:
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史:无
偶尔
有
(
支
/
日
*
年)
已戒
年
生
活
习
惯
饮酒史:无
偶尔
有
(
支
/
日
*
年)
已戒
年
喜
食:咸
淡
甜
酸
辣
荤
素
健身运动:
散步
慢跑
气功
游泳
太极拳
迪斯科
广播操
球类
其他爱好
手术史
过敏史
家庭史
其他说明
既
往
史
何
时
曾
患
何
种
急
慢
性
疾
病
及
用
药
情
况
配
偶
及
子
女
健康情况
婚
姻
史
何年施行何手术:
药物:
食物:
其他:
高血压:
糖尿病:
肿瘤:
注:本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写,便于我们对体检结果系统分析
心脏听诊
神经系统
腹部触诊
结论:
心率:
次
/
分
血压:
mmHg
内
科
检
查
医师签字:
身高
cm
营养
皮肤
结论:
体重
体重指数(
BMI
)
关节
淋巴结
发育
外
科
检
查
医师签字:
听力
左:
右:
咽喉
嗅觉
口腔
结论:
鼻腔
耳疾
左:
右:
五
官
科
检
查
医师签字:
视力
眼底
左:
右:
左:
右:
色觉
裂隙灯
左:
右:
眼
科
检
查
结论:
医师签字:
外阴:正常
白斑
子宫:正常
肿瘤
附件:
正
常
包
左
阴道
正常
膨出
前壁
后壁
经
颅
多
普
)
勒
检
查
结果(详见报告单:
(
TCD
)
医师签字:
B
超
腺脏
前列腺(男)
附件(女)
检
查
妇
科
检
查
与
病
理
结论:
宫颈
正常
糜烂:Ⅰ°
Ⅱ°
Ⅲ°
块
宫颈涂片:
右
TCT
肥大
纳氏囊肿
息肉
宫颈病理涂片编号:
医师签字:
肝脏
脾脏
胆囊
肾脏
子宫(女)
异常脏器描述:
结论:
医师签字:
心脏彩色超声检查(详见报告单)
:
医师签字:
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