维淋金通素-
编号：
分类：
**
市
***
医院
The Hospital of ***
健
康
体
检
中
心
Physical examination center
健
康
体
检
表
Health Checkup List
单位：
姓名：
电话：
性别
年龄
民族
体检者基本情况
姓名
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
E
-
手机
联系人
电话
生活习惯
吸烟史：无
偶尔
有
（
支
/
日
*
年）
已戒
年
饮酒史：无
偶尔
有
（
支
/
日
*
年）
已戒
年
喜
食：
咸
淡
甜
酸
辣
荤
素
健身运动：
散步
慢跑
气功
游泳
太极拳
迪斯科
广播操
球类
其他爱好
既往史
何时曾患何
种急慢性疾
病及用药情
况
女子配偶及
健康情况
婚姻史
手术史
何年施行何手术：
过敏史
药物：
食物：
其他：
家庭史
高血压：
糖尿病：
肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系
统分析．
内
科
检
查
心脏听诊
心率：
次
/
分
神经系统
腹部触诊
结论：医师签字：
mmHg
血压：
身高
cm
体重
发育
外
科
检
查
营养
皮肤
）体重指数（
BMI
关节
淋巴结
结论：
医师签字：
五
官
科
检
查
听力
左：
耳疾
左：
右：
右：
咽喉
嗅觉
口腔
鼻腔
结论：
医师签字：
眼
科
检
查
视力
左：
右：
色觉
眼底
左：
右：
裂隙灯
右：
左：
结论：
医师签字：
妇
科
检
查
与
病
理
外阴：正常
白斑
阴道
正常
膨出
前壁
肿瘤
子宫：正常
正附件：
包
常
左
后壁
糜烂：Ⅰ°
Ⅱ°
Ⅲ°
宫颈
正常
块
右
TCT
肥大
纳氏囊肿
息肉
宫颈病理涂片编号：
宫颈涂片：
结论：
医师签字：
普颅多经
查勒检
）
TCD
（
结果（详见报告单：
）
医师签字：
B
超
检
查
肝脏
胆囊
脾脏
肾脏
前列腺（男）
附件（女）
腺脏
子宫（女）
异常脏器描述：
结论：
医师签字：
心脏彩色超声检查（详见报告单）
：
医师签字：
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本文更新与2021-01-21 14:51，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/420400.html
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