医院健康体检表格

2021年1月21日发(作者：房自谦)
















































编号：


























































































































分类：
















































**
市
***
医院

The


Hospital


of


***




健

康

体

检

中

心

Physical


examination


center


健

康

体

检

表

Health


Checkup


List






单位：






























姓名：





























电话：

































体检者基本情况

姓名


性别


年龄


民族


籍贯


职业


职务


婚姻状况


地址


宅电


E-mail

手机


联系人


电话


吸烟史：无



偶尔




有

（





支
/
日
*



年）




已戒







年

生
活
习
惯
饮酒史：无





偶尔





有



（






支
/
日
*


年）




已戒




年

喜


食：咸





淡





甜




酸







辣








荤








素

健
身
运动
：

散
步

慢跑



气功

游泳


太极
拳



迪
斯
科


广
播
操



球
类



其他爱好

手术史

过敏史

家庭史

其他说明




既
往
史
何
时
曾
患
何
种
急
慢
性
疾

病
及
用
药
情
况

配
偶
及
子
女
健康情况


婚
姻
史
何年施行何手术：

药物：















食物：
















其他：

高血压：















糖尿病：
















肿瘤：


注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析


心脏听诊

神经系统

腹部触诊

结论：

心率：

















次
/
分



血压：



















mmHg



内
科
检
查












医师签字：

身高













cm



营养

皮肤

结论：

体重


体重指数（
BMI
）

关节

淋巴结

发育

外
科
检
查




















































医师签字：




听力




左：

右：

咽喉

嗅觉

口腔

结论：




鼻腔

耳疾

左：

右：


五
官
科
检
查










视力

眼底














































医师签字：

左：










右：


左：










右：


色觉

裂隙灯


左：















右：

眼
科
检
查







结论：






























































医师签字：


外阴：正常









白斑

子宫：正常









肿瘤

附件：
正
常

块

宫颈涂片：

结论：

右

TCT
包

左

阴道

正常



膨出



前壁

后壁

经
颅
多
普
）

勒
检
查
结果（详见报告单：
（
TCD
）


医师签字：

B


超



腺脏



前列腺（男）


附件（女）


检



查



妇


科
检
查
与
病










宫颈

正常

糜烂：Ⅰ°

Ⅱ°

Ⅲ°

肥大



纳氏囊肿





息肉

宫颈病理涂片编号：

理


医师签字：






肝脏

脾脏



胆囊

肾脏



子宫（女）

异常脏器描述：


结论：


























































医师签字：

心脏彩色超声检查（详见报告单）
：



医师签字：