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人类辅助生殖病历首页

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-21 14:48

李娜英图片-

2021年1月21日发(作者:罗绍威)
附件一:实施人类辅助生殖技术病历参考样式


人类辅助生殖病历首页





















病历号

















女方姓名








年龄





职业






文化程度






民族




身份证〔护照〕号码:














丈夫姓名








年龄





职业






文化程度






民族




身份证〔护照〕号码:














通讯地址:

















































邮政编码:

联系电话:

主诉


现病史










既往病史
:肝炎:


□无


□有,




结核:□无

□有,




肾脏疾病:□无

□有,


心血管疾病:


□无


□有,泌尿系感染:□无

□有,




性传播疾病史:□无

□有,

阑尾炎:


□无

□有,



盆腔炎:□无

□有























手术史:


□无

□有





























,其它:






















个人史:
吸烟:□无

□有






/
天,






酗酒:□无

□有,


吸毒:□无

□有,

习惯用药:□无

□有
















,药物过敏史:□无

□有




















重大精神刺激史:□无

□有

健康状况:过去












现在

















出生缺陷:□无

□有















月经史:
初潮




岁,月经周期







/








,经量:□正常

□多

□少


痛经:□有


□无

婚育史:
近亲结婚:
□是


□否;
再婚:
□否


□是;
妊娠

□否


□是,
末次妊娠时间












月;










,人工流产





次,自然流产




次,药流





次,引产





次,早产




次,

宫外孕:左



次,右






















































足月产




次,现有子女



人,领养子女:□否


□是











名。

家族史:
遗传病史

□无


□有
(详述
























































不孕不育病史

□无;
□有
(详述
























































1
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女方姓名













人类辅助生殖病历(
2




















一般情况:


T







,


P







/

,


R








/

,

BP






KPa

身高





cm



体重








kg,


体重指数









营养:□正常


□异常














































发育:□正常


□异常










































精神:□正常


□异常










































毛发:□正常


□异常










































皮肤粘膜:□正常


□异常



















































淋巴结:□正常


□异常









































乳房:□正常


□异常

































溢乳:□







心:□正常


□异常










































肺:□正常


□异常










































肝:□正常


□异常










































脾:□正常


□异常










































肾:□正常


□异常










































脊柱四肢:□正常


□异常














































其他:



































外阴:□正常


□异常




































阴道:□正常


□异常









































宫颈:□光滑


□糜烂(□轻


□中


□重)

纳氏囊肿(□无

□有)肥大(□有


□无)

子宫:□前位


□后位


□平位







大小:□正常


□异常























质地:□软

□中

□硬


活动度:□活动


□受限



□固定

压痛:□有

□无

附件:左侧:□正常

□异常
















右侧:□正常

□异常

















滴虫:□有

□无

霉菌:□有

□无

清洁度:Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度

其他:


2
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人类辅助生殖病历(
3


助孕前常规检查

血红蛋白















g/L
血常规

白细胞计数












×
10
9
/L
血小板
















×
10
9
/L
尿常规






凝血功能

基础内分泌

PT
FSH








miu/ml
PRL








ng/ml
弓形虫

TORCH
单纯疱疹病毒

HBsAg
HBeAb
HCV
HIV
梅毒抗体

HCV
Ab
HIV
Ab






Rh
因子

KPTT
E
2










pg/ml
LH









miu/ml
巨细胞病毒


HBsAb
HBcAb
女方姓名
































红细胞计数











×
10
12
/L
血细胞容积












%
血沉

















mm/H
P










ng/ml
T










ng/ml
风疹病毒


HBeAg
HBcAb- IgM
乙肝

血清抗精子抗体












染色体

宫颈刮片

宫颈涂片

子宫内膜活检

宫腔镜

腹腔镜

GPT













U/L




GOT









U/L
血肌酐



衣原体




血尿素氮

子宫输卵管通液


子宫形态

子宫输卵管造影

左侧输卵管





















右侧输卵管

心电图

妇科
B







3

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