2011-2013妇产科教学查房

2021年1月21日发(作者：欧阳詹)
2011
年
1
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
前置胎盘的诊断

主持人
:
潘石蕾副主任医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
1
月
20
日

病例情况记录：孕
37
周
,
半夜醒来发现阴道多量流血。孕
2
产
1,
剖宫产一次。

查体
:
生命体征体温
36 .8℃，脉搏
105
次
/
分，呼吸
20
次
/
分，血压
90/61mmHg,
神志清楚
,
面
色苍白。腹部检查< br>:
子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符
,
胎头高浮
,
胎心率
170
次
/
分。

病历分析
:
前置胎盘是 指妊娠
28
周后胎盘附着于子宫下段
,
胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内
口
,
其位置低于胎先露部称为前置胎盘。
前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，
为妊娠期
的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。病因目前尚未明确。可能与以下因素有 关：
1.
子宫体部内膜病变。
2.
胎盘面积过大。
3.
胎盘 异常。
4
、受精卵滋养层发育迟缓。症状
:
前
置胎盘的典型症状是妊 娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。前置胎盘出血
前无明显诱因。初次流血量一般不多 ，剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次即发生
致命性大出血而导致休克。阴道流血发生迟早、反 复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型
有很关。
完全性前置胎盘初次出血时间早，
多 在妊娠
28
周左右，
成为“警戒性出血”。
边缘
性前置胎盘出血多发 生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘初次出血时间、
出血量及反复出血次数，
介于两者之间。
体征
:
患者一般情况与出血量有关。
大量出血呈现面
色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周
数相符。由于 子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。
反复出血或一次出血量过多 可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前
壁时，
可在耻骨联合上方听到胎 盘杂音。
临产时检查见宫缩为阵发性，
间歇期子宫完全松弛。
本例患者
G2P 1,
有剖宫产病史
,
妊娠晚期出现无诱因、
无痛性阴道多量流血情况
,
结合查体
,
患
者有面色苍白、脉搏增快
,
血压下降等休克 表现
,
诊断前置胎盘较为明确。前置胎盘的治疗原
则是抑制宫缩、
止血、纠正贫血和预防感染。
该例患者胎龄达孕
36
周以上，
胎儿成熟并出现< br>胎儿窘迫征象，
孕妇出现多量出血
,
为了母胎安全应选择剖宫产终止妊娠；产后检查胎盘和胎
膜
,
若前置胎盘部位的母体面有陈旧性黑紫色陈旧血块附着，< br>或胎膜破口距胎盘边缘距离
<7cm
，
则确诊为前置胎盘。



2011
年
2
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
宫颈癌的诊断

主持人
:
何援利主任医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
2
月
24
日

病例情况记录：患者戴某，女，
48
岁，接触性出血
3
月。患者既往月经规则 ，孕
5
产
2
，近
3
月无明显诱因出现不规则点滴状阴道流血 ，无阴道流液。

查体
:Bp102/64mmHg
，
Wt50kg
，腹软无压痛，未及包块。妇科检查：宫颈呈糜烂状，工体正常
大小，活动好，双侧附件区无异 常。三合诊（
-
）
。宫颈活检示：鳞状细胞癌，间质浸润深度
6mm
。

病历分析
:
宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，
占女性癌的第二位 。
宫颈癌患者的平均发病年龄，
各国、各地报道也有差异，我国发病年龄以
40
～
50
岁为最多，
60
～
70
岁又有一高峰出现，
20
岁以前少见。发病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患
病率。初期没有任何症状，后期可出现异常阴道流血。宫颈癌的病因可能与以下因素相关：
1.
病毒感染
;2.
性行为及分娩次数
;3.
其他生物学因素
;4.其他行为因素临床表现编辑早期宫
颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区 别。颈管型患者因宫颈外
观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：
（
1< br>）阴道流血（
2
）阴道排液（
3
）晚
期症状。病理类型
:
常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。转移途径
:
主要为直接蔓延及淋巴转
移，血行转移较少见。辅助检查
:1.
宫颈刮片细胞学检查。
2.
宫颈碘试验 。
3.
阴道镜检查。
4.
宫颈和宫颈管活组织检查。
5.
宫 颈锥切术。
该患者根据病史、
症状、
妇科检查和
/
或阴道镜检
查并进行宫颈组织活检可以确诊为“宫颈癌
IB1
期”。



2011
年
3
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治

主持人
:
潘石蕾副主任医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
3
月
18
日

病例情况记录：停经
10+2
周，反复出现不规则阴道流血，近一周内加重。孕
2产
1
，剖宫产
一次。

查体
:
生命体征体温< br>36.6℃，脉搏
79
次
/
分，呼吸
15
次
/
分，血压
103/70mmHg,
神志清楚
,
面
色稍苍白 。
腹部检查
:
中下腹见一长约
8cm
横向疤痕。
触诊子宫软 ，
大小与妊娠周数相符
,
中
下腹有压痛，胎心率
168
次
/
分。妇科检查：外阴发育正常，阴道通常，见少许血色分泌物，
宫颈稍肥大，光滑， 见一纳氏囊肿，见少量血色分泌物于宫颈口流出。未行内诊。

病历分析
:
剖 宫产瘢痕部位妊娠（
CSP
）是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切
口瘢 痕处。病因至今未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎
症导致瘢痕部位有 微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能
力，当抵达瘢痕处时通过微小裂 孔进入子宫肌层而着床。由于子宫峡部肌层较为薄弱，加之
剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，
CS P
在流产或者刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致
命的大量出血。

主 要临床表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴有不规则阴道流血。临床上需与宫
颈妊娠、难免流 产和不全流产相鉴别。经阴道
B
超是诊断
CSP
的主要手段，其图像主要是：
①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心
管搏 动或者仅见混合性回声包块；④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩色多普勒超声可
显示妊娠物内及周 边血流丰富。

本病例当中，该孕妇有剖宫产史，停经后反复出现不规则阴道流血，近一周内加 重。查体生
命征稳定，腹部稍膨隆，子宫增大与孕周相符。妇科检查见宫颈光滑，有血色分泌物于宫颈< br>内流出。无腹痛、腹部坠胀，无头痛、头晕、乏力等贫血症状。连续查血
HCG
无下降， 行阴
道
B
超示妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见混合性回声包块，包块周围血流丰富；双 附件未见
异常。
诊断剖宫产瘢痕部位妊娠基本明确。
该病例中停经
10+2< br>周，
阴道流血量不多且无伴有
腹痛，包块未破裂，可在
B
超下行清宫术 。对于早期期妊娠者，还可以选择先
MTX
治疗，或
者子宫动脉栓塞后，待血
HCG
明显下降及包块血供明显减少后行
B
超下清宫术。中期妊娠患
者如无并 发症，可密切观察下继续妊娠；如需终止妊娠，可先行子宫动脉栓塞术后在行引产
术。亦可行剖宫取胎术 并局部病灶切除。晚孕患者，瘢痕处胎盘多有植入，分娩前应充分做
好处理准备。对于术后大量出血者， 应立即宫腔填塞或者水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓
塞术。紧急情况下为抢救性命可行子宫切除术。< br>


2011
年
4
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
胎盘早剥的诊断

主持人
:
朱洪磊主治医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
4
月
22
日

病例情况记录：孕
37
周
,
突发腹痛及阴道流血
1
小时
查体
:B
超提示胎盘早剥。

病历分析
:
胎 盘早剥是指妊娠
20
周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从
子宫壁 剥离。胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清楚，可能与下述因素有关。

1.
孕妇血 管病变
2.
机械性因素。
3.
宫腔内压力骤减
4.
子宫静脉 压突然升高
5.
其他
:
一些高危
因素如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用 、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤（尤
其是胎盘附着部位肌瘤）等。根据病情严重程度， 将胎盘早剥分为
3
度。

1.I
度
:
多见于分娩期 ，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部
检查见子宫软，大小与妊娠周数相 符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝
血块及压迹即可诊断。
2.Ⅱ度
:
胎盘剥离面为胎盘面积
1/3
左右。
主要症状为突然发生持续性
腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程
度与阴道流血 量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。
胎盘附着处压痛明显（胎盘 位于后壁则不明显）
，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。3.Ⅲ
度
:
胎盘 剥离面超过胎盘面积的
1/2
，
临床表现较Ⅱ度重。
患者可出现恶心、
呕吐、
面色苍白、
四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与阴道流血量 不成正比。腹部
检查见子宫硬如板，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能 障
碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。辅助检查
:1.B
型超声检查
:
典型声像图显示胎盘与子宫壁
之间出现边缘不清的液性低回声区，
胎盘异常增厚或胎盘边缘“ 圆形”裂开。
2
实验室检查
:
包括全血细胞计数及凝血功能检查。
胎 盘早剥的诊断
:
依据病史、
症状、
体征，
结合实验室检
查结 果，
作出临床诊断并不困难。
I
度临床表现不典型，
主要与前置胎盘鉴别，< br>B
型超声检查
有助于鉴别。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难，主 要与先兆子宫破
裂鉴别。



2011
年
5
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
卵巢囊肿蒂扭转的诊断与治疗

主持人
:
何援利主任医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
5
月
20
日

病例情况记录：持续性下腹部绞痛
9
小时

查体
:
体温
37.1
℃，脉搏
101
次
/
分，呼吸
20
次
/
分，血压
118/92mmHg。腹部外形正常，无
压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛查：子宫较小，幼稚型，子宫 左后方可触
及一大小约
5cm
包块，触痛阳性，活动度可。

病历分 析
:
蒂扭转为常见的妇科急腹症。
约
l0%
卵巢肿瘤并发蒂扭转。< br>好发于瘤蒂长、
中等大、
活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）
。常在 患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥
期子宫大小，位置改变时发生蒂扭转。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏 斗韧带、卵巢固有韧带和
输卵管组成。发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血 ，致使瘤体
迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发感染。病因：其中< br>最常见的原因是卵巢囊性病变，如卵巢上皮性囊肿、皮样囊肿、卵巢冠囊肿等。上述原因引
起的卵 巢体积增大和重量的增加可能是引起卵巢扭转的重要原因。可发生于单侧或是双侧卵
巢，但是双侧均扭转 的较少见。症状：有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛，常伴
恶心、呕吐其至休克。当扭转蒂部 自然复位或肿瘤完全坏死时，腹痛可减轻。体征：盆腔检
查宫颈有举痛和摇摆痛，子宫正常大小，一侧附 件区扪及肿物，张力高，有压痛，以蒂部最
明显。
本例患者有急剧发作的腹痛史，
盆腔 触及包块，
有蒂部的压痛，
可下诊断。
治疗原则：
蒂扭转一经确诊，应尽快剖 腹或腹腔镜行患侧卵巢切除术。但卵巢囊肿蒂扭转大部分发生于
年轻女性，甚至是青少年。年轻女性卵巢 肿瘤蒂扭转回复扭转后行保守性手术治疗是安全有
效的。目前在腹腔镜下保留附件剥除囊肿治疗卵巢囊肿 蒂扭转的报道较多，腹腔镜可早期诊
断卵巢囊肿蒂扭转并于镜下行保守治疗，且手术安全有效。



2011
年
6
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
卵巢囊肿的诊治

主持人
:
付霞霏主治医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
6
月
24
日

病例情况记录：发现卵巢囊肿
4
年余

查体
:
体温 ：36.7℃，脉搏
96
次
/
分，呼吸
24
次
/< br>，血压
120/80mmHg
，神志清，精神可。妇
科检查：
宫颈：
肥大，
无糜烂，
无摇举痛。

子宫：
后位，
约正常 大，
活动可，
无压痛。
附件：
左侧附件可触及约
6cm×5cm×5 cm
偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。

病历分析
:卵巢囊肿属广义上的卵巢肿瘤的一种，
各种年龄均可患病，
但以
20
～< br>50
岁最多见。
卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，有各种不同的性质和形态，即：一侧性 或双侧性、囊性或
实性、
良性或恶性，
其中以囊性多见，
有一定的恶性比例。
病因：
1.
遗传因素
2.
内分泌因素：
卵巢是排卵、分泌性 腺激素的重要器官，卵巢肿瘤多发生于生育年龄。临床上很多卵巢囊肿
患者和多囊卵巢综合征患者的基本 病理生理改变是卵巢产生过多雄激素，而雄激素的过量产
生是由于体内多种内分泌系统功能异常协同作用 的结果。
3.
生活方式因素
4.
环境因素。
临床
表现：中等 大以下的腹内包块，如无并发症或恶变，其最大特点为可动性，往往能自盆腔推
移至腹腔。恶性或炎症情 况，肿物活动受限。包块一般无触痛，但如有感染等并发症，则不
仅包块本身有压痛，甚至出现腹膜刺激 症状、腹水等。本例患者体查以及
B
超发现卵巢囊肿
即可下诊断。治疗原则：手术治疗 为主，卵巢囊肿的治疗方式取决于患者年龄，是否恶性，
囊肿的部位，体积，大小，生长速度，是否保留 生育功能以及患者的主观愿望等因素而定。
良性卵巢囊肿的手术治疗：
卵巢囊肿切除术或输卵管 卵巢切除术。
恶性卵巢囊肿的手术治疗：
尽一切可能切除原发囊肿及所能见到的盆、腹腔转移灶 。



2011
年
7
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
产褥感染的治疗原则

主持人
:
潘石蕾副主任医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
7
月
22
日

病例情况记录：产后
10
天，畏寒、高热、腹胀、腹痛
7
天

查体:T 38℃，
P 120/min
，
R 40/min
，
BP 13/6.5kPa
。神志清，右肺呼吸音低，两肺无干湿性罗音。脐周及下腹部有压痛，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道见暗红色血液，宫颈口未
闭，宫体孕
8
周大小，
轻压痛，
双侧附件无特殊。
血常规
W BC
13.4×109/L，
N
0.98
，
Hb
90 g/L
。
尿、便常规及肝肾功能检查无异常。总蛋白
57g/L,
白蛋白22g/L
，球蛋白
35g/L
。盆腔
B
超
示：子宫增 大，盆、腹腔积液。

病历分析
:
产褥感染是指分娩时及产褥期生殖道受病原 体感染，引起局部和全身的炎性反应，
发病率为
1%
～
7.2%
，< br>是产妇死亡的四大原因之一。
产褥病率是指分娩
24
小时以后的
10< br>日内
用口表每日测量
4
次，体温有
2
次达到或超过
3 8℃。可见产褥感染与产褥病率的含义不同。
虽造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括产后生殖 道以外的其他感染与发热，泌尿
系感染乳腺炎、上呼吸道感染等。病因：孕期及产褥期阴道内的生态极其 复杂，有大量需氧
菌、厌氧菌、真菌以及衣原体、支原体等，以厌氧菌占优势。另外，许多非致病菌在特 定的
环境下也可以致病。感染来源：
（
1
）自身感染

（< br>2
）外来感染。症状：
1.
急性外阴、阴道、
宫颈炎
2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎
3.
急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
4.
急性盆腔腹
膜炎及弥漫性腹膜炎
5.
脓毒血症败血症。本例患者因在家生产后
10
天，出现畏寒、高热、
腹胀、腹痛等症状
7
天，根据血常规结果和症状体 征可下诊断。治疗原则：
1.
支持疗法，纠
正贫血与电解质紊乱，增强免疫力。
2.
清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位等手段去
除病原组织。
3.
抗生素的应用，应注意需氧菌与厌氧菌以及耐药菌株的问题。感染严重者，
首选广谱高效抗生素等综合治 疗。
必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素，
提高机体应激能力。



2011
年
8
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿的诊断

主持人
:
彭冬先副主任医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
8
月
18
日

病例情况记录：不孕，发现盆腔肿块
3
月余

查体
:
体温：
36.6℃，
脉搏
88
次
/
分，
呼吸20
次
/
，
血压
110/80mmHg
，
神志清楚。
妇科检查：
宫颈：光滑，无糜烂，无摇举痛。

子宫：前位，约正常大，活动可，无压痛。附件：左侧附
件可触及约
4.3cm×5cm×5 cm
偏囊性包块，活动可，无压痛。

病历分析
:
卵巢巧克力囊肿是 子宫内膜异位症的一种病变。
正常情况下，
子宫内膜生长在子宫
腔内，
受体内 女性激素的影响，
每月脱落一次，
形成月经。
如果月经期脱落的子宫内膜碎片，
随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位
的子宫内膜 也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，如病变发生在卵巢上，每次月
经期局部都有出血，使卵 巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，粘稠
如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊 肿”。这种囊肿可以逐渐增大，有时会在经期或经后
发生破裂，但很少发生恶变。病因：一、内分泌因素 ，二、分娩、多次流产等，三、输卵管
阻塞，四、性生活频繁，五、生理原因。症状：不正常的经痛、性 变疼痛、没有避孕也不会
怀孕、
腹膜炎。
体征
:
妇科检查可触及盆腔 包块。
本例患者因不孕检查发现盆腔包块，
专科检
查发现左侧附件可触及约
4 .3cm×5cm×5cm
偏囊性包块，根据
B
超结果可下基本诊断为巧克
力 囊肿。治疗原则：
1
．如果病变轻微，无症状或症状轻微——应该按期随访。
2
．如果经期
有轻微疼痛——应该给予止痛的对症治疗。
3
．
如果希望生育— —应该做不孕的各项检查，
如
输卵管通畅检查或子宫输卵管造影，使其尽早受孕。一旦妊娠，病 变组织多坏死、萎缩，分
娩后症状可缓解甚至完全消失。



2011
年
9
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
子宫破裂的处理原则

主持人
:
潘石蕾副主任医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
9
月
16
日

病例情况记录：停经
3+
月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血
1+
天。
B
超检查提示子宫破裂。

查体:T37.4℃、
P116
次/
分、
R26
次
/
分、
BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍
白，心率
116
次
/
分，双 肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，下腹膨隆，下腹正中见一长约

10cm
横行手术疤 痕，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育
正常，
血染，
阴道通畅，
宫口未开，
子宫增大，
子宫轮廓不清，
未扪及胎肢体，
未闻及胎心。

病历分析
:
子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠 期发生裂伤，
为产科严重并发症，
威胁母儿生命。主要死于出血、感染休克。随着产科质量的提 高，城乡妇幼卫生保健网的建
立和逐步健全发生率显著下降。城市医院已很少见到，而农村偏远地区时有 发生。子宫破裂
绝大多数发生于妊娠
28
周之后，分娩期最多见，目前发生率控制在< br>1‰以下，产妇病死率为
5%
，婴儿病死率高达
50%
～
75 %
甚至更高。病因：
1.
梗阻性难产
2.
子宫瘢痕破裂
3.
滥用宫缩
剂
4.
阴道助产手术损伤
5.
子宫畸形和子宫壁发 育不良
6.
子宫本身病变。症状：
1.
子宫破裂
通常表现为大出血， 出血分为内出血、外出血或混合出血。
2.
感染子宫破裂后容易出现感染
的部位主要有 盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。
3.
导致产道及其他腹腔和盆腔器官组织损
伤：子 宫破裂的损伤包括手术干预前和手术干预后的损伤。
4.
对胎儿的影响：子宫破裂后对
胎儿的影响主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤，多数胎儿死亡。存活胎儿的围生
儿发病率和病 死率明显增高，远期并发症也明显增高。治疗原则：发现先兆子宫破裂，必须
立即采取有效措施抑制子宫 收缩，如给乙醚全麻、肌肉注射度冷丁
100mg
等，以缓解子宫破
裂的进程。最好能 尽快行剖宫产术，术中注意检查子宫是否已有破裂。子宫破裂胎儿未娩出
者，即使死胎也不应经阴道先娩 出胎儿，这会使裂口扩大，增加出血，促使感染扩散，应迅
速剖腹取出死胎，视患者状态、裂伤部位情况 、感染程度和患者是否已有子女等综合考虑，
若子宫裂口较易缝合、感染不严重、患者状态欠佳时，可作 裂口修补缝合，有子女者结扎输
卵管，无子女者保留其生育功能。否则可行子宫全切除或次全切除。子宫 下段破裂者，应注
意检查膀胱、输尿管、宫颈及阴道，若有损伤，应及时修补。子宫破裂多伴有严重的出 血及
存在感染，术前应输血、输液，给予乳酸钠，积极进行抗休克治疗，术中、术后应用较大剂
量广谱抗生素控制感染。



2011
年
10
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
妊娠期心脏病的诊治

主持人
:
胡冬梅副主任医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
10
月
21
日

病例情况记录：

风湿性心脏病，球囊扩张术后妊娠，孕
34+2
周

查体:T 35.8℃ P 112
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 110/70mmHg
，口唇无紫绀，颈静脉无充盈。
双肺呼吸音清，心率
112
次／分，律齐， 心尖区舒张期杂音。腹膨隆，可扪及胎体，听到胎
心音。全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下 肢水肿（
+
）
。产科检查：宫高
30cm
腹
围
96cm LOA
位，胎心
142
次
/
分。

骨盆测量无异常。

病历分析
:
妊娠期心脏病可分为两大类，
第一类为妊娠之前就存在的心脏病，
以风湿性及先天
性心脏病居多，高血压性心脏病、二尖瓣 脱垂和肥厚型心脏病少见；第二类是妊娠诱发的心
脏病，如妊娠期高血压疾病心脏病、围生期心脏病。病 因：
1.
原先存在的心脏病，以风湿性
及先天性心脏病居多，
高血压性心脏病 、
二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病少见
;
先天性心脏病分为
无紫绀型和紫绀型，无 紫钳型又可分为无分流型先心病（如肺动脉口狭窄、主动脉狭窄、马
方综合征）和左向右分流型先心病（ 如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）
；紫绀型先
心病（右向左分流型先心病）如法洛氏 四联症、完全大动脉转位及艾森曼格综合征，孕产妇
死亡率高达
27%-70%
；2.
由妊娠诱发的心脏病，如妊高征心脏病、围生期心脏病。症状：
1.
心力衰竭 心脏病：患者若原来心功能已受损或勉强代偿，可因妊娠而进一步使心功能代偿不
全。风湿性心脏病孕妇 心功能不全表现为：肺充血

、急性肺水肿、右心衰竭

。
2.感染性心
内膜炎
3.
缺氧及发绀。
本例患者诊断为风湿性心脏病，
球囊扩张术后，
仍坚持妊娠，
孕
34+2
周。现出现明显下肢水肿，胸闷、 憋气加重等症状，诊断为妊娠期心脏病。治疗原则：①强
心

应用快速洋地黄制剂，< br>以改善心肌状况。
奏效后改服排泄较快的地高辛维持。
孕妇对洋地
黄类强心药的 耐受性较差，
需密切观察有无毒性症状出现。
②利尿

③扩血管

④镇静

⑤减少
回心静脉血量

⑥抗心律失常。



2011
年
11
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
胎盘早剥的治疗

主持人
:
朱洪磊副主任医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
11
月
18
日

病例情况记录：复发下腹部剧痛及阴道流血
1
小时

病历分析
:
胎盘早剥的治疗
:
如果处理不及时会严重危及母儿生命，应及时诊断，积极治疗。
1.
纠正休克
:
对处于休克状态的危重患者，开放静脉通道，迅速补充血容量 ，改善血液循环。
休克抢救成功与否，取决于补液量和补液速度。最好输新鲜血，既可补充血容量，又能 补充
凝血因子，应使血细胞比容提高到
0.30
以上，尿量
>30ml/h< br>。
2.
及时终止妊娠
:
胎儿娩出前，
胎盘剥离有可能继续加重 。一旦确诊Ⅱ型或Ⅲ型胎盘早剥，应及时终止妊娠。根据孕妇病情
轻重、
胎儿宫内状况、
产程进展、
胎产式等决定终止妊娠方式。
（
1
）
阴道分娩

以外出血为主，
I
度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩，可考 虑经阴道分娩。人工
破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫腔容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘，使其不再继续剥 离，必
要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、子宫底高度、阴道流血
量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。
（
2< br>）
剖宫产适用于

①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者 ；②I
度胎盘早
剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿 已死，不能
立即分娩者；④破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子< br>宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若
发生难 以控制的大量出血，
可在输新鲜血、
新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。
3.
并发症的处理（
1
）凝血功能障碍

必须在迅速终止妊娠、阻断 促凝物质继续进入母血循环
的基础上，纠正凝血功能障碍。补充凝血因子，及时、足量输入新鲜血及血小 板，是补充血
容量和凝血因子的有效措施。同时输纤维蛋白原更佳。肝素的应用，
DIC
高凝阶段主张及早
应用肝素，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用肝素。抗纤溶药物的应用应在 肝素化
和补充凝血因子的基础上，
应用抗纤溶药物。
常用药物有氨基己酸、
氨 甲环酸、
氨甲苯酸等。
（
2
）
肾衰竭

患者尿量< br><30ml/h
，
提示血容量不足，
应及时补充血容量。
血容量已补足 而尿量
<17ml/h
，可给予
20%
甘露醇，快速静脉滴注，或呋塞米静脉 推注。必要时可重复用药，通常
1
～
2
日尿量可恢复正常。短期内尿量不增且 血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，二氧化碳
结合力下降，提示肾衰竭。出现尿毒症时，应及时行透析 治疗。
（
3
）产后出血

胎儿娩出后立
即给予子宫收缩药物 ，如缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等。胎儿娩出后人工剥离胎盘，持
续子宫按摩等。若仍有不能控制的 子宫出血，或血不凝、凝血块较软，应快速输新鲜血补充
凝血因子，同时行子宫次全切除术



2011
年
12
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
双胎输血综合征

主持人
:
肖苑玲主治医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2011
年
12
月
20
日

病例情况记录：停经
32
周，
B
超示双胎输血综合征

查体
:
T 36.6℃ P 100
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 130/80mmHg
，心肺听诊无异常 。产科检查：
宫高
37cm
，腹围
109cm
，胎位
RSA
，
LOA
，胎心分别为
148
次
/
分，
1 52
次
/
分。

病历分析
:
双胎输血综合征是双胎 妊娠中的一种严重并发症，
围产儿死亡率极高，
未经治疗的
死亡率为
70%< br>～
100%
。
目前，
胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术治疗
T TTs
成为国际上多个胎
儿医学中心的首选治疗方法，
可使其中至少一个胎儿的存活率 达
75%
～
80%
。
病因：
TTTs
绝大
多数都发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎（
MCT
）
。
MCT
胎盘存在表 层以及深层血管吻合，有
4
种
血管连接方式：①毛细血管的表浅吻合；②大血管间的动 脉吻合；③大血管间的静脉吻合；
④绒毛毛细血管吻合。前三种为表浅的血管吻合。表浅的吻合指胎盘胎 儿面表层的较大血管
的吻合，大多数是动脉—动脉的直接吻合，少数是静脉—静脉的直接吻合。胎盘深部 动静脉
吻合引起血循环的不平衡是导致
TTTs
的原因。
在正常的情况下，< br>两胎间胎盘的血流交换是平
衡的，胎盘浅表血管吻合为双向血流，因此维持两胎的血流动力学平衡 。深层的吻合是处在
两个胎儿所属胎盘相邻的一个或多个胎盘小叶中，在这些胎盘小叶中两个胎盘的动、 静脉吻
合，其血液流向的分布是对等的，结果是单位时间内从甲胎儿流向乙胎儿的血流量相当于乙
胎儿流至甲胎儿的血流量，所以胎儿发育的速度也相差不多。深部的动静脉吻合往往呈单向
血流，当缺 乏浅表的动脉—动脉、静脉—静脉补偿性血管吻合时，会造成单向供血，导致血
流动力学失衡。在单位时 间内甲胎儿流向乙胎儿的血流量多于乙胎儿流向甲胎儿的血流量，
甲胎儿成为供血儿，乙胎儿成为受血儿 ，血流的不平衡导致一系列的病理变化。由于血管交
通发生于
85%
～
100 %
的
MCT
，但在双绒毛膜双胎罕见。因此，
TTTs
几乎都发生在 单绒毛膜双
胎。供血胎儿由于不断地向受血胎输血，处于低血容量、贫血状态，胎儿发育迟缓，少尿，< br>羊水少。受血胎则高血容量，尿量增加引起羊水增多，胎儿个体较大，其心、肝、肾等脏器
增大， 红细胞增多，红细胞比容增高，胎儿可出现水肿。症状：
1.
羊水过多
2.
双 胎静脉吻合
3.
纸样胎儿
4.
胎儿水肿。
本例患者因
B超检查示双胎输血综合征入院，
可下诊断。
治疗原则：
1.
胎儿镜下选择 性激光电凝治疗
2.
羊水减量
3.
羊膜造口
4.
终止妊娠行剖腹产。



2012
年
1
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
子宫肌瘤诊断

主持人
:
彭冬先副主任医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2012
年
1
月
20
日

病例情况记录：体检发现子宫占位
3
年

查体
:
生 命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。妇检：引道通
畅，分泌量中，宫颈 轻度柱状上皮异位，子宫后位，增大如孕
11
周，活动可，无压痛，双附
件区未扪及明 显异常。

病历分析
:
子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，< br>又称为纤维肌瘤、
子宫纤维瘤。
由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有 少量纤维结缔组织作为一种支持组
织而存在，故称为子宫平滑肌瘤。根据大量临床观察和实验结果表明子 宫肌瘤是一种激素依
赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素。多数患者无症状，仅在盆腔检查或超 声检查
时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌
瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下
肌瘤常可引 起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：
（
1
）子宫出血。
（< br>2
）腹部
包块及压迫症状。
（
3
）疼痛。

（
4
）白带增多。
（
5
）不孕与流产。
（
6
）贫血。
（
7
）其他
:
红细胞增多症，低血糖，一般认为
与肿瘤产生异位激素有关。该例患者无明显症状
,
查体示子宫增大如孕
11
周
,2014-04-23
我
院
B
超提示：
1.
子宫 偏大，肌壁间子宫肌瘤（
6.3*6.0cm
）
；
2.
宫内节育器位 置正常；
3.
双侧
附件区未见明显异常。入院诊断：
1.
子宫肌瘤< br>2.
宫内节育器。处理：完善各项检查未见明显
手术禁忌，予行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 。



2012
年
2
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
子宫内膜癌的诊断

主持人
:
何援利主任医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2012
年
2
月
23
日

病例情况记录：患者
60
岁，阴道分泌物增多
3
年

查体
:T: 36.0
℃，
P: 80
次
/
分，
R: 18
次
/
分，
BP: 1 40/85mmHg
，神志清楚。外阴、阴道未
见明显异常。宫颈：常大，光滑，无触性出血， 质中。宫体：后位，常大，表面光滑，质中，
活动可，无压痛。附件：双附件区未触及增厚、肿块及压痛 。辅助检查
:
彩超：宫腔中下段内
膜增厚，厚约
0.7cm
，宫腔上 段液性暗区，范围
1.4x0.7cm
。

病历分析
:
子宫 内膜癌指发生于子宫体的内膜层，
以腺癌为主，
又称子宫体癌，
是女性生殖器
三大恶性肿瘤之一。病因尚未明确，但可能与以下因素有关：雌激素依赖性，分化较好，预
后也比较好， 多见于年轻女性；非雌激素依赖性：分化差，预后不好，癌内膜多萎缩，常见
于老年，体弱的妇女；三联 征：肥胖，高血压，糖尿病。症状：阴道不规则流血为最常见的
症状。阴道排液，呈黄水样或血性。晚期 合关感染，则出现浓血样排液；疼痛，晚期癌浸润
周围组织或者压迫神经时引起。体征：早期盆腔生殖器 官多无明显变化，晚期可因肿瘤消耗
疼痛形成恶病质，
或因肿瘤浸润转移有转移处体征。
确诊方法：
分段诊断性刮宫—早期诊断，
确诊依据；细胞学检查—阳性率可达
90%
；宫腔镜检查；
B
超检查；术中术后病理结果。本例
患者行宫腔镜检查
+
分段诊刮术，病理结果回报高至中分化子宫内膜样腺癌伴鳞状上皮分化。
行腹腔镜下全子宫 切除
+
双附件切除术
+
盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，术后病理回报：子< br>宫高－中分化内膜样腺癌，伴鳞化，累及子宫体全周，浸润浅肌层（＜
1/2
肌层），脉管见癌
栓，宫颈、双侧附件及宫旁组织未见癌累及，淋巴结未见癌转移。根据症状体征及病理结 果
可明确诊断。子宫内膜癌的治疗原则：应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况
等 因素综合考虑决定治疗。治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及其他药物等综合治疗。



2012
年
3
月妇产科教学查房记录

主要内容
:
异位妊娠的诊断

主持人
:
陈炜主治医师

参加人员
:
住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2012
年
3
月
19
日

病例情况记录：停经
2
月余。阴道流血
20
天，腹痛
1
天。 孕
3
产
1
查体
:
体温
36.2℃，脉搏
72
次∕分，呼吸
20
次∕分，血压
70∕42mmHg，面色稍苍白，皮 肤
湿冷，下腹压痛反跳痛，以右下腹明显，移动性浊音。

病历分析
: 异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊
断和积极治疗可危及 生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的
95%
。异位妊
娠一旦破裂， 常引起出血等严重并发症，可危及生命，是一种常见妇科急症。大多数异位妊
娠发生在输卵管。输卵管妊 娠常在妊娠
8
—
10
周时发生破裂．剧烈腹痛．宫颈触痛、晕厥、
红 细胞压积下降及休克，预示破裂发生。病因：输卵管炎症是异位妊娠的主要病因；输卵管
手术；放置宫内 节育器；输卵管发育不良或功能异常；精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异
常，干扰受精卵运送；盆腔肿 物、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管。症状：停经，多有
6-8
周停经史。腹痛，是输卵管妊娠 患者的主要症状。常表现为停经后突发性一侧下腹剧痛。阴
道不规则流血，量少，点滴状，一般不超过月 经量。晕厥与休克。腹部包块。体征：出血多
时多贫血貌，有吸收热，腹部有压痛反跳痛。根据症状体征 以及超声检查、妊娠试验阳性可
确诊。本例患者停经
2
月余，无明显诱因出现下腹疼痛 ，结合查体面色稍苍白，皮肤湿冷，
下腹压痛反跳痛，
以右下腹明显，
移动性浊音等表 现，
妊娠试验阳性
（血
β
-HCG
10000mIU/ml
、
尿妊娠试验阳性）诊断较为明确。异位妊娠的治疗原则：尽快确认诊断，对内出血并发休克
且没有生育要求的急症患者，行输卵管切除术。有生育要求的年轻妇女，可以行输卵管开窗
术。



2012
年
4
月妇产科教学查房记录

主要内容：胎膜早破的诊断和治疗

主持人：潘石蕾副主任医师

参加人员：住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2012
年
4
月
18
日

病例情况记录：停经
34+1
周，阴道流液
3
小时，色清伴不规律下腹胀，无 阴道流血。孕
1
产
0
查体：

T36.6℃
P86
次
/
分
R20
次
/
分
B P110/68mmHg
，
神志清楚。
产检：
宫高
28cm
，
腹围
94cm
，
胎心
148
次
/
分，胎 位
LOA
（左枕前位）
，未入盆，胎膜已破，见胎脂，阴道液
PH
值 大于
7
，
羊水清亮。阴道检查：宫口未开，先露棘上
3cm
，胎膜已 破，羊水清。

病历分析：胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。孕龄
<37
孕周的胎膜早破又称为早产（未
足月）
。
胎膜早破胎膜早破是围生期最常见的并发症，
可以对孕产妇、
胎儿和新生儿造成严重
不良后果。
胎膜早破可导早产率升高，
围生儿病死率增加，
宫内感染率及产褥感染率均升高。
病因有：生殖道病原微生物上行 性感染；羊膜腔压力增高；胎膜受力不均；营养因素缺乏维
生素
C
，锌及铜；宫颈内口 松弛；细胞因子
IL-6
、
IL-8
、
TNF-
α
升高，可激活溶酶体酶破坏
羊膜组织导致胎膜破裂；机械刺激（创伤或性交）
。症状：孕妇突 感较多的液体自阴道流出，
继而少量间断性排出。腹压增加时，如咳嗽、打喷嚏、负重等羊水即流出。体 征：肛查将胎
先露上推时见到流液量增多，或用阴道窥器撑开阴道，在后穹隆有清亮液体积聚或有液体自
宫颈流出。
本例患者停经
34+1
周，
阴道流液
3
小时，
色清伴不规律下腹胀。
产检见胎膜已破，
羊水清亮，诊断为胎膜早破。胎膜早破 的治疗原则：妊娠
28-35
周、胎膜早破不伴感染、羊
水池深度≥3cm
者 ，破膜后应卧床休息，抬高床脚，使头低臀高，以防脐带脱垂，保持外阴
清洁，破膜超过
12< br>小时者，应给予抗生素以预防感染。妊娠＞
35
周者，据情况选择终止妊
娠的方 法，可选择阴道分娩或剖宫产。



2012
年
5
月妇产科教学查房记录

主要内容：

子宫肌瘤的诊断

主持人：何援利主任医师

参加人员：住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2012
年
5
月
24
日

病例情况记录：
3
年前外院体查子宫实质性占位，
12
天前我院体查子宫肌瘤 明显增大

查体：
T
：36.6℃ P：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
100/60 mmHg
。神志清楚，心肺无异常，
腹微隆。妇检：外阴阴道正常，宫颈轻度糜烂，无肥大，宫 体前位，如孕
2+
个月大，表面凹
凸不平，质硬，可活动，无压痛。双侧附件区未扪及 明显肿物，无压痛。

病历分析：子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性 肿瘤。多无症状，
少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引 起疼
痛。病因：子宫肌瘤确切病因不明，可能与体雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。由
于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发
变性愈多。临 床表现：月经改变为最常见的症状，表现月经周期缩短、经量增多经期延长、
不规阴道流血等。腹部肿块 ：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。

白带增多白带增多，
有时产生大量脓血性 排液及腐肉样组织排出伴臭味。压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压
膀胱尿道或直肠，引尿频、排尿困 难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌
瘤，
其压迫输尿管时，
可引起 输尿管或肾盂积水；
如压迫盆腔血管及淋巴管，
可引起下水肿。
本例患者体检
B
超发现子宫实质性占位，妇检宫体如孕
2+
个月大，表面凹凸不平，质硬，可
活动，无压痛。虽临床症状不明显，但可下子宫肌瘤的诊断。治疗原则：患者子宫肌瘤有增
大的趋势， 需行手术治疗，于我院行宫腹联合全子宫切除术。



2012
年
6
月妇产科教学查房记录

主要内容：产后出血的处理原则

主持人：潘石蕾副主任医师

参加人员：住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间
:2012
年
6
月
15
日

病例情况记录：产后子宫收缩乏力，阴道出血约
1300ml
查体：
T
：36.6℃ P：
95
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
98/70mmHg
。神志清楚。

病历分析：产后出血指胎 儿娩出后
24
小时内失血量超过
500ml
，为分娩期严重并发症，据我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的
2%
～
3%
。病因：子宫收 缩乏力、胎盘因素、软
产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相 互影响。
临床表现：阴道多量流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考
虑子宫收 缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血且血液不凝，应考虑哪些凝血
功能障碍；失血表现明 显，伴阴道疼痛二阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道
血肿。休克症状：持续烦躁、皮肤苍 白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克
早期。根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩 出之间的关系，能初步判断引起产后出血
的原因。
有时产后出血原因互为因果。
依据病 因可做出诊断。
本例患者分娩后子宫收缩乏力，
阴道出血约
1300ml
，< br>可诊断为产后出血。
治疗原则：
针对出血原因，
迅速止血；
补充血容量 ，