金匮要略妇人妊娠病脉证并治第二十 精讲一

2021年1月21日发(作者：岑万森)
金匮要略妇人妊娠病脉证并治第二十

精讲一
    
概述






同学们，我们现在上课，
《妇科三篇》可以说在中 国医
学史上，
是比较早的篇章，
比方在它之先，
有
《五十二病方》< br>，
或者说有一些方书，包括《内经》
，也有一个治疗妇科病活
血化瘀的方子，< br>但是，
作为象仲景把有关妇人特殊的，
生理、
病理情况，按照经、带、胎、产分 为三篇，有方有论，可以
说脉、因、证、治全备的篇章，是较早的。




首先，我们
今天要讲的是，
《妇人妊娠病脉证并治》篇，它涉及到了妊娠的诊断，对早孕的情况描述得非常切合实际，而且，对于
出现的恶阻有治法，它还对于妊娠与癥病 的鉴别，特别是所
提出来的桂枝茯苓丸，已经超过了它原文的本义，这要结合
目前临床和科研， 比较成熟的成果，介绍给大家，比方说，
在妊娠期间容易发生的疾病，涉及到的是腹痛下血，有胞
［
bao
］阻，而且，它要和其他类型的下血，也进行鉴别，提
出了有效方剂胶艾汤 ，
这是一个情况，
再一个，
就是比方说，
他为什么对于妊娠期的腹痛下血，非 常重视呢？到目前来
看，就是对于先兆流产，包括习惯性流产，即滑胎的情况，
本方是很有意义 的。再有就是，在妊娠期的阶段，容易出现
有胎动不安，也是容易诱发流产的一个因素，所以，他提出< br>了养胎、
安胎的方药，
再就是妊娠末期，
或者中末期的时候，
出现的小 便难，
水肿，
提出了自己的一些方药，
所以我觉得，
它不仅在分科上有科学性 ，而且在所描述的疾病的选择上，
抓主病，抓常见病，到目前妇产科的临床上仍然是这样，所
以 ，他给提供了很好的科研资料，或者是临床上的理论与实
践的基础。




首先，
来看第
1
条，
妊娠诊断与调治的范围，
它 实际上讲到了早期怎么鉴别妊娠，然后再说和癥病的鉴
别，先来看第
1
条：




“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，
其人渴，不能食，无寒热， 名妊娠，桂枝汤主之。于法六十
日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。
”< br>（二类）




首先说，这个“平脉”是什么脉？应该说， 在
妇人，
正常的脉，
就应该是一种正常的，
来去缓和，
有神气，有胃气，有根，这样平和无病的脉。那么，现在得是什么脉
呢？“阴脉小弱”
，阴脉是指的 尺脉，尺脉小弱，为什么说
是妊娠早期的脉象呢？大概大家都记住了，
“阴阳相搏”
， 那
脉得怎么样才会是得子啊？滑数的脉，是妊娠的典型脉象。
现在，他首先说“阴脉小弱”，就是因为作为怀胎的早期，
胎元初结，
经血归胞养胎，
胎气未盛的时候，
阴血相对不足，
所以，表现在尺脉的小弱，这是正常生理表现，尺主肾与命
门，在妇女来说， 她以血为本，和肝、脾相关，作为本篇的
内容，它侧重点放在脾、肾上，因为肝藏血，脾统血，肝和脾为重，同时涉及到肾，那么，肝和脾从藏血和统血的角度
看，当胎元初结的时候，经血归于胞宫养 胎，胎气未盛的时
候，相对来说，阴血不足，所以表现为尺脉弱，这是一种正
常的、早期的生理 变化，这种微妙的生理变化，它也会引起
体内的阴阳、
气血，
一时性的失调，
因此，
它首先表现在呕，
“不能食”
，它说“其人渴”
，咱们一般来说，早孕 的症状都
是恶心、呕吐，现在讲的“其人渴”
，也是一种轻证，怎么
来解释？特别根据 “不能食”
，有些注家认为，所有早期的
妊娠反应，就“不得食”三字已经表明了，为什么用“ 不得
食”
，来概括所有的妊娠反应，个体差异。认为冲脉为血海，
冲脉又隶属于，或者 说和阳明胃联系密切，咱们讲冲气上逆
的时候，是从肝、肾与冲脉的关系而论，现在说冲为血海，
冲脉隶于阳明，所以，阴阳失调以后，冲脉之气要犯胃的，
她表现为，
首先是胃难受，
个体的差异确实都不一样，
但是，
胃难受的表现，确实有的恶心，或者有的一见风就想吐涎，
包括饮食上，你说“不得食”
，也不能说什么也不吃，本来
喜欢吃酸的，她喜欢吃甜的 ，他就是偏食了，或者是本来喜
欢吃的东西，她又不吃了，这都属于“不能食”的情况，所
以， 它强调用“不能食”
，三字来概括，我觉得，把冲脉和
阳明之间的关系，
提出来，很值得研究。
再一个，
为什么
“口
渴”？是水气造成的津液不能上承，再 不就是火热炎上，津
液被伤，则口渴，妇人早孕，怎么渴了？血主濡之，从开始
我就讲，是阴血 的相对不足，身体上的阴阳、气血一时性不
调，因此，血主濡之的功能受到影响了，她表现为口渴，绝< br>对不能当作我在十六篇讲，血瘀的病理性改变，变成瘀血造
成的一种，影响津液上承的口渴，不是 那个，这一定是血主
濡之，是阴阳气血失调的一种表现，血主濡之的功能受到影
响，咱们十六篇 讲了两条瘀血脉证，一个是“口燥，但欲漱
水不欲咽”
，是特征，再一个，当化热的时候，才变 成口渴，
但是，一定见瘀血征象叫做，
“唇痿舌青，脉微大来迟”
，涩
象，这 条告诉你的，脉是尺脉，表现为小弱，
“不能食”是
从冲为血海，隶于阳明，带来一时的失调而 影响的，所以，
这种渴，它保证不是饮水很多的，和瘀血的“口燥，但欲漱
水不欲咽”
，有质的区别，我现在要这么说，不然的话，特
别是他后面说“无寒热”
，和寒热没有关系，而 瘀血和寒、
和热有关。




现在，借此机会，我也想讲 一下我对瘀血的
认识，这有利于总结前面我们所学过的知识，包括对妇科三
篇涉及瘀血的问题， 从生理、病理上，我们来作一个概括。
我们说，作为血的运行，
“气主煦之，血主濡之”
，气血的周
流，它才能够起到营养周身的作用，如果发生了瘀血，实际
上，它已经形成了一种 既是病理性产物，又是致病因素，因
此，
瘀血可以由寒而生，
也可以因热所致。
我反复讲了，
“血
不利则为水”
，血水互患，痰瘀相关。因此，这里面也可以
是水，或者包括湿，包括妇科病里面好多的病理形态，它造
成的情况就是这样的，不一定是炎症所致， 这就是为了帮助
理解。
还有一类，
就是和毒邪搏结，
也是一个很重要的原因。
比方，刚才咱们讲肠痈还涉及到了，瘀血和毒热互结，结果
肉腐成脓，这是前面学过的，包括将 来妇科三篇所涉及的，
有关瘀血的病证有这些。




那 么，妇科自己所特有的，比
方说，气虚可以血滞，血滞日久，可以变成瘀血，这不仅是
在妇科里 面，其它的也是这样，包括咱们讲的血痹，阳气不
足，可以造成血行不畅，可以出现肢体的局部麻木，当 然，
有轻、重之别。还有，就是阴虚可不可以出现瘀血？阴虚女
劳疸，我刚刚讲过，阴虚虚劳， 尺脉浮而有热，是肾阴虚，
结果发展到瘀血，硝石矾石散主之。阳虚有没有？刚才讲的
薏苡附子 败酱散证，
有正不胜邪，
阳气不足、
不振奋，
所以，
这里面有阴虚，
或者阳虚的问题，
也会导致瘀血形成。
那么，
在妇科里面，特别是好多的方剂 讲到，冲任虚寒兼有瘀血，
所以，冲任虚寒也是一个问题，著名的“温经汤”能治那么
多的病， 解决冲任虚寒兼有瘀血，还有，就是气血不和，所
以，有关瘀血所造成的，那些临床常见的脉证，我上次 借着
有关瘀血的，那两个条文，已经给大家都介绍过了，我看最
集中的，首先是疼，痛有定处， 疼，不通则痛，这是瘀血的
一个主要脉证，包括他那些体征的特点，所以，瘀滞闭阻，
不通则痛 ，凡是涉及到瘀血，我不再重复它的病因病机了，
通过我这样一个示意图，不知道能不能概括，我以前所 讲的
一些病证，
或者说病因病机相关性，
就说到这里。




下面，
我们还来说原文，它“无寒热”
，再一次讲明，和口渴的关
系，不是瘀血来的，是由于妊娠早期造成，一时性的阴阳、
气血的失调，
冲脉主血海，
因和阳明之间的关系造成的，
“不
能食”
，这个条文里面要讲的，是妊娠反应早孕的一 种标志，
然后说“桂枝汤主之”
，在这之前，我想还应该说，就象我
讲蛔虫病似的，得 有一个先决条件，她一定得是育龄青年，
有性行为，
有这种可能条件，
月经在这妊娠之 前，
至少三月，
经水是利的，
这个条文在哪？在第
2
条里面，
请大家看，
“妇
人宿有癥病，经断未及三月”
，下面第
2
行讲的，
“前三月经
水利时，胎也”
，就是说，在这之前三个月，月经是正常的，
经水 是利的，突然断经，出现了这样的情况，所以，等于告
诉你，这种妊娠反应发生的时间，应该在两个月多 一点，三
个月之前出现的，所以，这个先决条件，应该结合第
2
条，
必须三月 前，经水利，她才能够出现这个情况。为什么我说
得强调这个呢？因为它后面出现了桂枝汤方治，一会我 再讲
“名妊娠”
，关于桂枝汤为什么能治恶阻，我再说，
“于法六
十日当有此 证”
，六十日就是几个月？两个月嘛，这个时间
性，也等于说，六十天出现这个证的时候，证明 在两个月以
前，
经水是通利的，
是规律的，
这也等于告诉你，
要想怀 孕，
首先经水得调顺，经血得正常，不然的话，没有这个条件，
所以，先决条件一定要清楚，< br>“设有医治逆者，却一月加吐
下者，则绝之”
，这里有注家争议了，说“设有医治逆者”
就是误治，还是逆治？“却一月加吐下者”
，争议就在一个
“却”
字上，当什么讲？却，
1
）
有的认为，
是副词
“又……”
的意 思，就是说，逆治以后，又增加了一个月，是三个月的
时候，出现了吐下不愈，这是一种解释，
2
）就是经过逆治、
误治以后，而一个月内，反增吐、下（呕吐、腹泻症状）
，
这是一种，当“又”的意思讲，一种认为是“而”的意思讲，
我看，
不在乎它时间，
是增加到三个月，
还是她又出现了吐、
下症状，就不在月份上、日数上去追究，
“则绝 之”的争议
在哪里呢？一个认为，就是说，因为治错了，应该把错误的
治法停止，叫做“则绝之 ”
，就是绝药，拿绝药来解释，你
既然是误治、逆治了，把错误的治法赶紧停止，不能再用那< br>个药了。第二种解释就是说，断绝病根，是因为什么所致？
吐、下（泻）的症状，要辨证施治，把 病根解除，第三种认
为，你既然吃错药了，吃得不好了，就应该终止妊娠，我看
现在咱们临床上 ，也会出现这个，因为她早孕的时候，身体
不适，她没想到是怀孕了，就以为是感冒了，吃的治感冒的< br>药，特别是吃的一些，象伤风感冒胶囊之类的药，或者用了
一些抗菌素，特别是有的人兼有咳嗽， 她用抗菌素，用得很
杂。我觉得，妊娠前三个月，对于胎儿的发育很重要，因为
西医也认为，< br>感冒病毒对胎儿心脏瓣膜的形成，
特别有影响，
所以，有好多先天性心脏病的胎儿畸形， 就是因为妈妈可能
在，妊娠前三个月的时候，没注意调理，一个是感冒了，第
二，又误用了很多 药，所以，这是应该值得重视的，如果说
到这，
以吐、
下为例，
实际上告诉你 ，
一个是吃药得不对了，
第二，就是不能养慎，结果造成外感风寒，或者说因为“不
能 食”
，结果自己不能够很好的调养，影响了胎气，这都应
该注意，尤其现在优生、优育，应该注 意“母子俱健”
，就
是母子都应该保养得好才合适。所以，有的时候，包括孕妇
本身， 她说：
“我不对劲了，我是不是应该去做流产，不要
这个了”
，这个情况，我们说应该 忠告她，第一，如果是第
一胎，
你用药的时候，
你不敢保证说这个胎儿就是没发育好，
应该尽量保胎，就是保住它，不能轻易做流产，做流产有它
的弊端，应该给孕妇讲清，有好多患 者，就是因为第一次做
流产以后，继发性的疾病很麻烦的，有的造成不孕，有的妇
科病可能就是 这样造成的，还有的说，
“我不愿意做人工流
产，我要做药物流产”
，药物流产也有个 别的出现麻烦，这
也不得不注意，有的，她希望减少继发感染的机会，做药物
流产，结果，药物 流产别人都好使，就她流血不止，或者不
全流产，又得进行人工流产术，这就是各种不同的情况，我觉得，仲景也是进行了分析，应该具体问题，具体分析，第
一，若是药吃错了，咱们就把服错的药马 上停止，第二，如
果说，
因为某种病因，
造成的呕吐或者腹泻，
那你就该吃药 ，
“有故无殒”
，就是去治疗疾病，断绝其病根，第三，
（
1
），
如果这胎儿确实影响母体，不能吃，象恶性的妊娠反应，打
点滴都救不了她，那确实需要 终止妊娠，
（
2
）
，就是发现胎
儿，在发育上出现问题，那就是“则 绝之”
，三种认识，我
认为注家是各持己见，对于我们来说，都有意义，有助于你
临床 思维。




关于第
1
条，说到整个条文分析， 现在，我
们要来说桂枝汤，桂枝汤凡是用在妇人身上，包括妊娠病，
后面如果再涉及桂枝汤，从 理论上怎么认识？占用这个时间
我想说一下，
1.
对于妊娠恶阻的病机怎么看待？因为 妇人妊
娠后，阴血下注于冲脉，聚以养胎，冲脉之气若充沛，上行
得过亢，它就会影响胃的升降 ，特别是胃气失和，她就表现
为恶心，或者是欲吐，甚至真是呕吐剧烈，不能食，这就是
和阴血 下注冲脉有关系，影响到阳明胃，这是一个。另外，
我们从药物上来说，
《本草经》对桂枝的描 述，包括张仲景
反复用桂枝，取它什么作用呢？除了调和营卫的作用以外，
就是平冲降逆的作用 ，因此，用桂枝汤，我觉得这个取意，
除了我们说她（妊娠）容易发生，一时性的阴阳、营卫、气
血失调，靠它（桂枝）调和营卫，调和阴阳以外，我认为，
它有平冲降逆的作用，也可以来调胃气，顺 降逆气，这是一
个想法。另外，特别是后世医家里面，愿意用半夏来降逆，
这也是因为仲景善用 “呕家之圣方”
，小半夏汤，半夏，还
是其它的药，包括小半夏加茯苓汤，作为这样的药，都是 属
于妊娠禁忌歌里的，所以，半夏你用不用，是用桂枝好，还
是用半夏，
就是在辨证需 要上，
你得看具体情况，
这个组方，
我们不能说，为了强调桂枝汤的用处，而且治妊娠 方面的调
理，提到桂枝汤，你就把小半夏汤，或者小半夏加茯苓汤给
否了。水饮所作的，痰饮的 呕吐，这样的方里面，当然以半
夏为主，所以，这个用桂枝汤，而不去用半夏，是考虑半夏
偏于 辛温的燥性，温燥之性比较强，寻到，对于妊娠以后的
阴脉小弱，选桂枝就比选半夏更为合理，所以我认 为，他现
在讲的“阴脉小弱”
，肯定是妊娠前三月的一种表现，出现
的“不得食”，三月以后，脉也滑数了，或者水饮偏盛那样
的，可用小半夏汤，或者小半夏加茯苓汤，我认为，桂 枝汤
适合于两个多月，到三个月以内的，尺脉小弱，属于阴阳不
和，胃气失去和降的情况，所以 选桂枝，提供参考，不能说
小半夏汤对它不好使，我认为，脉滑数，胎元也基本盛了，
水饮造成 的痰饮呕吐，仍用小半夏汤，小半夏加茯苓汤，这
是张仲景分别说的，是辨证的意思。




2.
关于桂枝汤证的
病机，我们再来分析一下，它关 键在于营卫不和，营卫不和
的原因有二，
一个，
是外感风邪所致，
一个，就是营卫自病，
这两种情况在早孕的时候都有发生，一个，本身确实易感外
邪，要不怎么有 的患者，她不知道她自己怀孕，以为是感冒
了呢？真有这事，第二，就是营卫自病。作为桂枝汤，它适< br>应证应该是属于营卫自病的调理，因为女子以血为本，在她
整个的生理过程当中，有这么几期来帮 助大家分析，
（
1
）
，
行经前后，气血入胞宫，这时候体表的气血相 对亏虚，营卫
二气也可以一时性的偏盛、偏衰，表现为不和。
（
2
）
，妊娠