强直性脊柱炎治疗指南

2021年1月21日发(作者：沈达人)
宜宾市第五人民医院






































































骨科

强直性脊柱炎治疗指南



一、疾病简介：

强直性脊柱炎
(AS)
是一种慢性炎性 疾病，主要侵犯骶髂
关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节
外表现。临床主 要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关
节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。
发病原因遗传基因和环境因素在本病的发病中发挥作
用。已证实
AS
的发病和HLA-B27
密切相关，并有明显家族
聚集倾向。正常人群的
HLA-B27< br>阳性率因种族和地区不同差
别很大，我国为
6%
～
8%
，可是 我国
AS
患者的
HLA-B27
的阳
性率为
90%
左右。另有资料显示，
AS
的患病率在患者家系中
为
4%
，
在
HLA-B27
阳性的
AS
患者一级亲属中高达
11%
～
25%
，
这提示
HLA-B27
阳性者或有
AS
家 族史者患病的危险性增加。
但是，
大约
80%
的
HLA-B27阳性者并不发生
AS
，
以及大约
10%
的
AS
患者为
HLA-B27
阴性，这提示还有其他因素参与发病，
如肠道细菌及肠道炎症。



二、临床表现



起病隐袭。患 者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和
/
或发
僵，尤以卧久
(
夜间
)
或坐久时明显，翻身困难，晨起或久坐
起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀 髋部剧
痛，偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数
月后疼痛多在双侧呈持续性。 随病情进展病变由骶髂关节向

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腰椎、胸颈椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱
畸形。据报道，我国患者中大约45%
的患者是从外周关节炎
开始发病。



24%
～
75%
的
AS
患者在病初或病程中出现外周关节病变，
以 膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。
非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的 关节炎为本
病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节
的关节炎或关节痛多为暂 时性，极少或几乎不引起关节破坏
和残疾。髋关节受累占
38%
～
66%，表现为局部疼痛，活动受
限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且
94%的
髋部症状起于发病后头
5
年内。发病年龄小，及以外周关节
起病者易发 生髋关节病变。



本病的全身表现一般不重，少数重症者有发热、疲倦、
消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部
位的肌腱末端病在本病常见。
1/4
的患者在病程中发生眼色
素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致< br>视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经
痛、
椎骨骨折或不全脱位以及马 尾综合征，
后者可引起阳萎、
夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患
者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也
可因并发霉菌感染而使病情加剧。因主动脉 根部局灶性中层
坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从

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而导致的主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于< br>3.5%
～
10%
的患
者。强直性脊柱炎可并发
IgA
肾病和淀粉样变性。



本病常累及青壮年，患者往往都处于学习、工作 的重要
阶段，如果没得到恰当的治疗，造成学习、工作能力下降，
甚至残疾，对于患者会造成较 大影响。本病在临床上表现的
轻重程度差异较大，
有的患者病情反复持续进展，
1～
2
年内
就可以出现明显的脊柱强直以及驼背变形等，更有个别髋关
节受 累严重者会导致长期卧床
;
而有的患者亦可长期处于相
对静止状态，可以正常工作和生 活。但是，发病年龄较小，
髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变
性，诊断 延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能
锻炼者预后差。



三、诊断标准



近年来有不同标准，但现仍沿用
196 6
年纽约标准，或
1984
年修订的纽约标准。
但是，
对一些暂时不 符合上述标准
者，可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准，符合者也可列入
此类进行诊断和治疗， 并随访观察。



1.
纽约标准
(1966
年< br>)
：
有
X
线片证实的双侧或单侧骶髂
关节炎
(
按前述
0~
Ⅳ级分级
)
，并分别附加以下临床表现的
1
条 或
2
条，即：①腰椎在前屈、侧屈和后伸的
3
个方向运动
均受限;
②腰背痛史或现有症状
;
③胸廓扩展范围小于
2.5
cm
。根据以上几点，诊断肯定的强直性脊柱炎要求有
: X
线

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片证实的Ⅲ
~
Ⅳ 级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中
的至少
1
条
;
或者
X
线证实的Ⅲ
~
Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级
双侧骶髂关节炎，并分别附加上 述临床表现的
1
条或
2
条。



2.< br>修订的纽约标准
(1984
年
)
：
①下腰背痛的病程至少持< br>续
3
个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻
;
②腰椎在前后
和 侧屈方向活动受限
;
③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的
正常值
;
④ 双侧骶髂关节炎Ⅱ
~
Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ
~
Ⅳ级。如果患者具备④并分 别附加①
~
③条中的任何
1
条可
确诊为强直性脊柱炎。



3.
欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性
以下肢 关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，
即：①阳性家族史
;
②银屑病;
③炎性肠病
;
④关节炎前
1
个
月内的尿道炎、宫颈炎 或急性腹泻
;
⑤双侧臀部交替疼痛
;
⑥
肌腱末端病
;
⑦骶髂关节炎。



四、鉴别诊断


1.
非特异性腰背痛：大多数腰背痛都是此类患者，该类
疾病包括：腰肌劳损、腰肌痉挛、 脊柱骨关节炎、寒冷刺激
性腰痛等，此类腰痛类疾病没有
AS
的炎性腰背痛特征，进< br>行骶髂关节
X
线或
CT
检查以及行红细胞沉降率、
C
反应蛋白
等相关化验容易鉴别。



2.
臀肌肌筋膜炎 ：本病常出现单侧臀上部疼痛，需要
和
AS
进行鉴别。但该病疼痛程度不重，一般不引 起行动困

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