小儿肺炎病历模板

2021年1月21日发(作者：马福康)


























住

院

病

历


































































































姓

名
：

****








出生地址
：
******


性

别
：男














民

族
：汉

族



年

龄
：
3
岁
10
月







职

业
：无



婚

姻
：未婚












住

址
：
********

入院日期
：
2010-11-20



联系电话
：
********

记录日期
：
2010-11-20



联系人
：父亲

病史申述者
：患者家属代诉，认为可靠。

主


诉
：咳嗽
8
天。

现病史
：患者家属诉患者
8
天前无明显诱因下出现咳嗽，夜
间干咳为主，
无 痉挛性剧咳，
无流清涕，
无畏寒发热、
抽搐、
咽痛等不适，无明显气促，在家 予以消炎，止咳药口服（具
体用药不详）
后未见明显好转，
遂来我院就诊，
门 诊以“肺炎”
收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，
大小便正常。

既往史
：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密
切接触史，无重大精神创 伤史，无外伤手术史及输血史，无
药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。

个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂
养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时 生活起居规
律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

婚育史
：未婚未育。

家族史
：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员 中无特殊病史
及遗传性疾病可询。




体


格


检


查


T
：
37.0
℃


P
：
120
次
/
分


R
：
24
次
/
分


Wt
：
15Kg

神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精 神状态
可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，
无出血点及皮疹。全身浅表淋 巴结无肿大。头颅五官形态大
小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳
孔等大 等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区
无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃 体
I
度
肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气
管居中，甲 状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼
吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊 呈
清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆
起，心尖搏动位于第
5< br>肋间隙左锁骨中线内侧
,
未触及震颤，
心界不大，
心率
120
次
/
分，
心音可，
律齐，
无杂音。
腹平软，
无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及
肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性 ，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，
各关节活动正常，< br>双下肢无浮肿。
各生理反射存在，
克氏征、
布氏征、巴氏征均阴性。

辅助检查：

血常规：
WBC 19.9*10 /L
，
N 81, L 19 ,HB 138G/L
。

胸片：右下肺感染。



































入院诊断
：小儿肺炎




































住院医师
：









































2010
年
10
月
5
日































































首

次

病

程

录


一
、病历特点：

1
、幼儿，
3.10
岁，病程
8
天。

2
、临床特点：咳嗽

3
、既往体健，否认药物过敏史。

4
、
体格检查：
T 37.0
℃，
P 120
次
/
分，
R 24
次
/
分，
Wt1 5Kg
，
发育正常，营养尚可，唇红
,
咽部稍充血，双侧扁桃体
I
度
肿大，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音，心率
120
次
/
分，
律齐无杂音，腹软，无压痛，四肢活动自如。

5
、辅助检查：

血常规：
WBC 19.9*10 /L
，
N 81, L 19 ,HB 138G/L
。

胸片：右下肺感染

二
、初步诊断：

小儿肺炎

三
、诊断依据：

1
、幼儿，
3.10
岁，咳嗽、
8
天。

2
、既往体健

3
、体格检查：
P 120
次
/
分，唇红
,
咽部稍充血，双侧扁桃
体
I
度肿大，双肺呼吸音低

无明显 干湿性啰音，心率
120
次
/
分，律齐无杂音，腹软四肢活动自如。

4
、血常规：
WBC 19.9*10 /L
，
N 81, L 19 ,HB 138G/L
。胸
片：右下肺感染

四
、拟诊讨论：

患儿
8
天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间 为主，无流清
涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予
以消炎，止咳药口服（ 具体用药不详）后未见明显好转据病
史，体征，及临床资料，患儿病史清楚，诊断明确，无需与
其它疾病相鉴别。

五
、病例分型：
A
型

六
、诊疗计划：

1
、内科护理常规，二级护理，陪护。

2
、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持
治疗。



























































3
、完善入院相关检查。



















































































住院医师
：



















































2010
年
10
月
5
日