第二章内科疾病护理第四节肾科

2021年1月21日发(作者：奚震)
第四节

肾科

一、急性肾炎患者的护理

案例一

患者，男，
16
岁，中学生。因肉眼血尿
1
天入院。患者
1
周前患急性化脓性扁桃体炎，用抗生素治疗后好
转，体温恢复正常。
1
天前发现小便呈鲜红色，无其他不适主诉。未经处理急来院就诊。急诊尿常规检查
显 示大量红细胞，尿红细胞位相示多形性红细胞
90%
。急诊以“急性肾炎”收入院。护理体检示
T36.8
℃，
P90
次
/
分，
R16
次
/
分，
BP130/70mm/Hg.
身高
1.40m,
体 重
44kg
。眼睑、颜面部轻度水肿。其他未见异常。
血常规×
10^9/L ,
肾功能检查示血清肌酐
102umol/L,
尿素氮
L,Ccr90ml/
超示双肾体积略增大。其他检查未
见异常。对疾病无认识，恐惧。父母担心、焦虑，家庭经济条 件好。

选择题

1.
那些感染患者应警惕可能会发生急性肾炎（
ABD
）

A
化脓性扁桃体炎
B
丹毒
C
重症肺炎
D
皮肤化脓性感染
E
尿路感染

2.
急性肾炎患者病情观察要点包括：
（
ABCDE
）

A
血尿
B
蛋白尿
C
水肿消长
D
血压
E
尿量

3.
急性肾炎患者用药包括：
（
AB
）

A
利尿
B
降压
C
激素
D
免疫抑制剂
E
维生素

4.
如何指导血尿患者休息与活动

答：有肉眼血尿者绝对卧床休息。待肉眼 血尿消失，尿常规检查正常或接近正常后逐渐增加活动量。病情
平稳后从事轻体力活动，
1-2
年避免重体力活动和劳累。
该案例是一位中学生，嘱其
1-2
年内避免打篮球 、
踢足球、长跑等剧烈活

动，可从事太极拳、慢跑、游泳等活动，以不感到疲劳为原则。

5.
本案例中，患者及其父母表现为紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，该如何护理
答：
1.
评估这些负性情绪产生的原因，包括突发的血尿、对预后的担心、对影响学业的顾 虑、缺乏疾病的
相关知识不知道该如何照顾等。
2.
告知患者及父母该疾病预后良好， 十自限性疾病，病程一般
2-4
周，镜
下血尿半年到一年后也可消失。
只有极 少数病情演变为慢性肾炎。
3.
安排父母陪护，
指导患者及父母饮食、
活动、 用药等知识并督促执行。
4.
动态观察患者及父母的情绪变化，鼓励其说出内心想法和顾虑，有 的放
矢进行指导。


二、慢性肾炎患者的护理

案例二

患者，
38
岁，男性，工人，因“体检发现蛋白尿、血尿< br>20
天”入院。患者
20
天前参加单位职工体检时被
告知有蛋白尿2+
，尿隐血
2+
。追溯近
5
年来有反复发作的双下肢轻度水肿 ，休息后好转，未予处理。入
院体检：血压
170/95mmHg,
余未见异常。血常 规检查示血红蛋白
98g/L
，
2
生化检查未见异常。内生肌酐清
除 率（
Ccr
）
min,24
小时尿蛋白定量
2.4g
。否认 高血压史及家族性高血压病。行肾脏穿刺活检术，结果提
示系膜增生性肾炎。给予饮食调整、降低血压、 血小板解聚药等药物治疗，并甲基去氧氢化可的松（美卓
乐）
40mg,qd,
辅以护 胃、
补钙等对症支持治疗。
进行疾病知识教育，
注意预防各种感染、
禁用肾毒 性药物、
监测肾功能变化及血清尿酸等，患者配合。

选择题

1.
从该案例中可以看出，慢性肾炎的临床特点包括以下哪些（
ABCD
）

A
病程长
B
起病初期无明显症状
C
缓慢持续进行性发展
D
最终可能发展至尿毒症
E
常常合并其他疾病

2.
该患者
min
，入院时无水肿， 饮食原则是：
（
A
）

A
优质限蛋白（蛋白质摄入量每日< br>0.8g/kg,
其中
50%
甚至
60%
以上为优质蛋白）< br>
B
低磷
C
低脂
D
低盐
E
禁食豆类

3.
医嘱给予该患者
ACEI(
血管紧张素转 化酶抑制剂
)
治疗，其独特的不良反应是：
（
B
）

A
高钾血症
B
刺激性咳嗽
C
胃肠道反应
D
骨髓抑制
E
皮疹

4.
该患者行肾脏穿刺活检术后当天 血压
180/105mmHg,
医嘱使用硝酸甘油降压，
应逐渐将血压降至什么水平< br>（
A
）

A125/75mmHg
以下
B103/80 mmHg
以下
C150/100 mmHg
以下
D140/90 mmHg
以下

E160/90 mmHg
以下

简述题

5
。如何对慢性肾炎患者进行健康指导

答：1.
休息与饮食：嘱患者加强休息根据肾功能状况调整饮食，当
Ccr
降至
60ml/min
以下后进食优质低
蛋白、低磷、低盐、充足热量饮食。该患者
Cc r
为
ml/min
可正常饮食，但避免高蛋白、高盐、高脂、高
磷饮食。< br>2.
避免加重肾损害的因素：如感染、劳累、预防接种、妊娠和应用肾毒性药物等。
3.
用药指导：
包括药物名称、疗效、不良反应及用药时的注意事项。
4.
自我病 情监测与随访的指导

6.
哪些因素可导致慢性肾炎患者肾功能急剧恶化
< br>答：
一般来说，
慢性肾炎是一个缓慢进展的疾病，
但在病程中某些因素可加快其 进展速度，
需要注意避免。
这些因素包括：感染、劳累、高蛋白及高脂、高磷饮食、应用肾毒性 药物等。

7.
慢性肾炎患者的综合治疗方案包括哪些

答：慢性肾 炎十慢性疾病
,
其临床特点是起病隐匿，病程长，持续缓慢进展，最终发展为尿毒症。对此类< br>疾病的管理，需要综合治疗方案，包括：

1.
饮食调整：饮食调整对于肾炎患 者是十分重要的，自内生肌酐清楚率低于
60ml/min
起便开始严格的饮
食控制， 给予充足热量，优质低蛋白，低盐，低磷饮食，并注意补充维生素
C
能增加铁的吸收，可食用西
红柿、绿叶蔬菜、新鲜大枣、西瓜、心里美萝卜、黄瓜、西瓜、柑橘、猕猴桃和天然果汁等食品。
2.
药物
治疗：使用肾素
-
血管紧张素
-
醛固酮，如ACEI
和
ARB,
可有效降低肾小球灌注压，减轻肾小球的高压、高
灌 注和高滤过状态，
延缓肾小球发生硬化的进程。
3.
健康教育：
教育患者注意 休息，
适当活动，
避免劳累。
注意自我保护，预防各种感染。按时、按量服药，监测药 物治疗效果及不良反应。
4.
自我管理与随访：在
长期的治疗过程中，患者正确的自我 管理非常重要，如自我血压监测、症状和体征的观察、按时留取血标
本送检、避免妊娠、避免预防接种， 以及不使用肾毒性药物，不使用土方、偏方，并且定期进行复诊等。
需要很好的依从性，才能使各种治疗 发挥好的效果，延缓疾病进展。


三、肾病综合征患者的护理

案例三

患者，女性，
50
岁，农民，因“全身水肿十余天”入院， 患者
10
余天前无明显诱因下出现全身水肿，伴
有泡沫尿，同时感恶心、腹胀，进食后 腹胀加重，偶感胸闷。曾到县中医院就诊，诊断为“肾病综合征”
，
给予“利尿、降脂”等处理 后症状稍改善。现为进一步治疗来我科。入院查体：
T36
℃，
P72
分，< br>R16
次
/
分，
BP11/70mm/Hg,
发育正常，营养 中等，自主体位，双下肢中度水肿。腹膨隆，移动性浊音阳性。血生
化总胆固醇
L
，白 蛋白
16.3g/L
，
24
小时尿蛋白定量
5.4g
。B
超检查未见肾脏缩小。入院后予完善相关检
查，行肾脏检术，明确病理类型后定制抗免疫 、抗炎症治疗方案。同时给予补充白蛋白、利尿、降血脂等
处理及抗凝治疗。患者自发病以来卧床休息为 主，精神萎靡，饮食睡眠欠佳，大便正常。否认“糖尿病、
高血压病”病史。配偶及子女体健，家庭和睦 ，经济条件好，有农民医保。此次住院由丈夫陪同。

1.
对该患者制定护理计划，除 上述资料外，还需要补充的资料包括：
（
ABCDE
）

A
尿量
B
饮食计划
C
心理反应
D
心、肝功能
E
沟通能力

2.
该患者有哪些症状、体征 或实验室检查结果符合肾病综合征（
ABCD
）

A
全身水肿
B
大量蛋白尿（
24
小时尿蛋白定量
5.4g
）
C
低蛋白血症（血清白蛋白
16.3g/L
）

D
高脂血症（总胆固醇
L
）
E B
超检查未见肾脏缩小

3.
该患者每日进水量可以是

（
DE
）

A
按需进水
B
每日饮水量不超过
2000mL C
除了吃药不喝水
D
前一天尿量
+500 E
进水量包括饮食、饮水、
汤、静脉输液等各种途径进入体内的水分

4.
该患者饮食注意事项包括：
（
ABCDE
）

A
优质蛋白
B
低盐
C
低脂
D
充足热量
E
限制饮水

5.
如何告知患者肾脏穿刺活检术的目的（
ABC
）

A
明确诊断
B
指导治疗
C
判断预后
D
是一种治疗方案
E
是对传统的经验性治疗的批判

6.
激素的不良反应包括：
（
ACDE
）

A
水钠潴留
B
出血性膀胱炎
C
高血糖
D
骨质疏松
E
胃出血

简述题

7.
肾源性水肿患者的护理要点

答：
1.
休息与体位：严 重者卧床休息。下肢水肿者抬高下肢。水肿减轻后可下床活动，但避免劳累。
2.
饮
食 ：少盐（
2-3g/d
）
、限水（视水肿程度和尿量而定）
、适量蛋白质（视 肾功能情况而定）和充足热量
[30-35kcal/(kg
。
d)],
并注 意补充各种维生素。
3.
病情观察：观察
24
小时出入量、体重、水肿消长及 有
无胸腔、腹腔、心包积液；监测生命体征，尤其是血压；观察有无急性左心衰和高血压脑病的表现；监 测
实验室检查结果如尿常规、肾小球滤过率、血清肌酐、尿素氮、血浆蛋白、血清电解质等。
4 .
用药护理：
使用利尿剂，观察药物疗效和不良反应。
5.
健康指导：教会患 者有关疾病知识及活动、饮食、用药等注意
事项。

8.
肾病综合征患者常见的并发症有哪几种如何预防、观察和护理

肾病综合 征患者常见的并发症包括感染（呼吸道皮肤、尿路等）
、血栓和栓塞（以肾静脉血栓最为常见）
及急性肾衰竭等。

答：
1
感染：病房开窗通风，减少探视；指导患者进食营 养
,
热量充足、适量蛋白质、丰富维生素的饮食；
激素治疗期间避免到人群集中地地方 ，尤其是流感流行季节；避免皮肤抓伤、蚊虫叮咬等；病情允许时鼓
励患者饮水，保证每日尿量在
1500ml
以上。密切观察皮肤、呼吸道、尿路感染征象，每日测体温，必要
时加测。一旦 发生感染，遵医嘱使用敏感、强效及无肾毒性的抗生素治疗。
2.
血栓及栓塞：遵医嘱使用抗< br>凝剂如肝素，并辅以血小板解聚药如双嘧达莫。观察尿色，主动询问患者有无腰痛等不适主诉，测量双下< br>肢大腿周径和小腿周径（分别为髌骨上缘上
15cm
、下缘下
10cm
）并进行双侧比较。一旦出现血栓，嘱患
者绝对卧床休息，患者制动、抬高，并避免按摩，并遵医嘱用药 。
3
急性肾衰竭：患者尿量逐渐减少，甚
至出现少尿或无尿，应警惕并发急性肾衰竭。 执行肾衰竭护理。

思考题、

9.
该患者血清白蛋白低于正常，可否给予高蛋白饮食，以补充尿蛋白的丢失

答：不可以。持续、大量的蛋白尿可导致肾小球高滤过，加重肾小球损伤，促进肾小球硬化。

针对大量蛋白尿导致的低蛋白血症，治疗原则应该是通过药物治疗降低尿蛋白、饮食中给予正常量蛋白质
来纠正。如果出现肾小球滤过率下降，则给予优质低蛋白饮食。


四、尿路感染患者的护理

案例分析

患者，女性，
23< br>岁，实习阶段大学生，因“右侧腰痛
3
天，发热
2
天”入院，患者3
天前劳累后出现右侧
腰部隐痛，伴有尿频尿急，未重视。次日，腰痛加重，体温
37.8
℃，小便颜色黄，表面有白色絮状物，无
肉眼血尿。外院给予“
654-2< br>、硫酸镁、哌替啶（杜冷丁）
”等对症治疗后，患者腰腹部疼痛稍缓解，体温
逐渐升高至
39
℃。今日来我院急诊查血常规白细胞，×
10`9/L
，中性粒细胞%
，尿常规显示隐血
3+
，蛋白
2+
，白细胞
3+，泌尿
B
超未见异常。为进一步治疗收入我科。病程中，患者饮食睡眠差，大便正常。患者
既往体健，否认食物药物过敏史，未婚，与男友同居。入院查体：
T38.2
℃，P80
次
/
分，
R18
次
/
分，
BP 110/74mmhg
。神志清，精神萎，痛苦貌，发育正常，营养中等，轮椅推入病房，查体合作。右 肾区叩击
痛（
+
）
，肠鸣音正常。入院诊断：急性尿路感染。入院后予舒适体 位，行血培养、清洁中段尿培养检查，
嘱患者多饮水、勤排尿，予抗感染、碱化尿液治疗并予物理降温。
1
天后症状减轻，
3
天后体温正常，无
不适主诉，抗生素治疗
10
天出院。

选择题

1.
该病例中，哪些症状、体征 或实验室检查结果支持机型尿路感染的诊断（
ABCD
）

A
腰痛
B
发热
C
尿液浑浊
D
尿白细胞
3+ E
精神萎，痛苦貌