复发性阿弗他口腔溃疡的诊断与治疗

2021年1月21日发(作者：魏景超)
复发性阿弗他口腔溃疡的诊断与治疗

作者：
周海文

吴岚

周曾同

来源：
中华口腔医学杂志
200 7
年
1
月
第
42
卷第
1
期

复发性阿弗他溃疡
(recurrent
ahthous
ulcer，
RAU)
是最常见的口
腔砧膜病。
流行病学调查显示，
每5
个人中即有
1
人至少发生过
1
次
溃疡，且不论男女、 年龄、人种均可发生。目前，
RAU
的病因及致
病机制仍不明确。
RAU的诱因可能是局部创伤、精神紧张、食物、
药物、激素水平改变及维生素或微量元素缺乏。系统性疾 病、遗传、
免疫及微生物在
RAU
的发生、发展中可能起重要作用。由于病因不
明，
RAU
的诊断完全是基于病史及临床表现，缺少可作为确诊依据
的实验室指标。
RAU
预示着机体可能有潜在系统性疾病，如胃肠、
血液和内分泌系统的疾病，
但临床上大部分患者身体健康，
无系统性
疾病。溃疡灼痛明显，呈圆形或椭圆形，具有周期性 、复发性、自限
性的特征。
RAU
又称为复发性阿弗他性口炎
(recurr ent
aphthous
stom
atitis
，
RAS)、
复发性口腔溃疡
(recurrent
oral
ulcer
，
ROU)
、
复发性口
疮
(recurrent
ahthae)
或
canker
sores
。

一、流行病学研究

不同区域或民族的
RAU
罹患率不同，一般报道
RAU
的患病率
接近
20%
。各年龄段均可能发生，一般
4 0
岁以下者多发，首次发作
在
20
岁左右，女性多见，白种人、不吸烟者、 经济条件好的人群多
发。在美国，患病率最高可达
60%
，人种或社会环境不同，患病 率可
在
5%
一
60%
内波动。
瑞士
RAU
的患病率为
17.7%
，
西班牙为
1.9%
，
印度为
0.1%
[1-6]
。美国约有
1%
的儿童患
RAu
，其 中
35%
一
40%
首发
于
5
岁前，
21. 7%
随着年龄增长发作频率增加。
70
岁以上老人患病率
仅为
1.7%
[7]
。

二、病因学研究

虽然至今仍不能完全明确
RAU
的确切病因，但多 数学者认为
R
AU
的发生是多种因素综合作用的结果。免疫、遗传和环境可能是
R
AU
发病的“三联因素”，
即遗传背景与适当的环境因素
(
包括 精神神
经体质、心理行为状态、生活工作和社会环境等
)
可引发异常的免疫
反 应而出现
RAU
特征性病损。也有人提出“二联因素”论，即外源
性因素
(< br>病毒和细菌
)
和内源性诱导因素
(
激素的变化、精神心理因素、
营养缺乏、系统性疾病及免疫功能紊乱
)
相互作用而致病
[8]
。



遗传因素
：
有资料表明，
40%
的
R AU
患者有明显的家族遗传倾
向。有遗传史的患者发生溃疡的年龄较早且症状严重，提示
RAU
患
者可能存在某些病理性遗传物质。
近期的分子流行病学调查发现，
部
分患者人类白细胞抗原
(human
leukocyte
antige n
，
HLA)
某些位点如
H
LAA
2
、
B
12
及
B
5
的出现频率明显高于健康人，而且该病患者染色体
结构畸变率也明显高于健康人。

免疫因素：
近年来对
RAU
的病 因研究多集中在免疫学方面，其
中又以细胞免疫学方面为主
[9-11]
。
研 究显示，
RAU
患者血清免疫球蛋
白
IgG
、
IgA
、
IgM
95%
以上属于正常范围，补体
C3
、
C4< br>也属正常
范围。
但患者存在细胞免疫功能下降和
T
淋巴细胞亚群失衡，
半数
R
AU
患者血循环免疫复合物高于健康人，切片免疫荧光发现存在自身< br>杭体，有研究者用家兔自身抗原免疫家兔产生
RAU
的动物模型
[12]
，
这些均表明人类
RAU
的发生与自身免疫相关。在
RAU
患者病 灶血
管周围有大量淋巴细胞及单核细胞浸润。
RAU
活动期及恢复期外周
血和 唾液中肿瘤坏死因子
α
(tumornecrosi
，
factor-
α
，
TNF-
α
)
、
IL-6
均高于健康人。用 左旋咪哇治疗
RAU
，随着血清中
TNF-
α
的减少，
患者 病情也相应减轻，
间歇期延长，
表明细胞免疫功能异常参与了
R
Au
发病过程
[13]
。

其他因素：
患系统性疾病的患者易发生
RAU
，主要是通过影响
免疫系统而致病。
RAU
与胃溃疡、十二指肠溃疡 、溃疡性结肠炎、
局限性肠炎、肝炎等有关。研究表明：
30%-48%
的
R AU
患者有
消化
道疾病
，其中
9%
以上有消化道溃疡。女性
经前期血清孕酮含量偏低
可致
RAU
复发。
病毒
可能是RAU
的始动因子，但目前尚未在患者
血清中查出相关抗体，
亦未见从
R AU
病损组织中分离出病毒的报道。
细菌对
RAU
的作用已提出了多年，与< br>RAU
关系密切的细菌有
血链
球菌
及
幽门螺杆菌
[1 4]
。
体内
超氧自由基
的生成和清除率不平衡、
血栓
素B2
和
6
酮前列腺素
比例失调及总体水平下降可引发
RAU< br>。微循
环障碍致血流速度慢，血液流量低，毛细血管静脉端管径扩张，造成
局部缺血、缺 氧从而引起勃膜损伤，溃疡形成。血清中
缺锌
、
缺铁
、
高铜
等与
RAU
的发生有一定相关性。有报道称
戒烟
亦可诱发
RAU。
牙膏
中的成分
12-
烷硫酸钠可能刺激黏膜，诱发
RAU[15]
。

中医病因机制：
祖国医学界早已对
RAU
有记载。按照中医的理
论体系，
RAU
有以下几种病因
:
一是外感六 淫，主要是燥、火两邪，
燥邪干涩，易伤津液，火为阳邪，其性炎上，津伤火灼，口疮乃发。
故 口疮多在秋季及气候突变时容易复发。
二是饮食不节，
由于过食辛
辣肥厚之品或偏食， 致火热内生，循经上攻，熏蒸口舌，并常耗伤心
肺肾之阴津，致口疮发生。三是情志过极，患者素日思虑 过度，心烦
不寐，
五志郁而化火，
心火亢盛，
上炎熏灼口舌，
或心火 下移于小肠，
循经上攻于口，均可致口舌生疮
;
或平素多有郁怒，肝郁气滞，肝气不疏，郁而化火，暗耗阴血，致冲任经脉不调，经行之时，经气郁遏
更甚，肝火旺盛，上灼口舌而致 口疮。四是素体阴亏，患者素体阴液
不足，或久病阴损，虚火内生，灼伤口舌，乃至口舌生疮。五是劳倦
内伤，或久病伤脾，脾气虚损，水湿不运，上渍口舌，而致口疮
;
或
郁久化热 ，
湿热上蒸，
亦可致口疮。
更有甚者，
脾气虚极，
伤及脾阳，
脾阳不足，寒湿生热，上渍于口，可发口疮。六是先天察赋不足，或
久用寒凉，伤及脾肾，脾肾阳虚， 阴寒内盛，寒湿上渍口舌，寒凝血
淤，久致口舌生疮。总之外感六淫燥火，内伤脏腑热盛是致病主因，< br>主病之脏在于心和脾
(
胃
)
[16]
。

三、临床表现及分类

RA
U
为反复发作的圆形或椭圆形溃疡，具 “黄、红、凹、痛”
特征，
即损害表面覆有黄色或灰白色假膜
;
周边有约1mm
的充血红晕
带
;
中央凹陷，基底柔软；灼痛明显。发作周期约数 天或数月，具有
不治而愈的自限性。临床分类有多种，曾有人将白塞病列人其中，近
年来认识到 后者的发病原因、
基本病理变化以及转归、
预后均有其特
征性，因而认为白塞病不应划 归为
RAU
。目前公认的分类为
3
种类
型
:
轻型、 重型及疱疹样溃疡
[17]
。

1
．轻型

(minor
aphthous
ulcer
，
MiRAU)：约占
RAU
患者的
80%
，多数患者初发病时均为此型。溃疡好发于唇 、舌、颊、软愕等
无角化或角化较差的黏膜，附着龈及硬腭等角化豁膜很少发病。
RA
U
初起为局灶性黏膜充血水肿，呈粟粒状红点，灼痛明显，继而形成
浅表溃疡，圆形或椭圆形， 直径
<5mm
。约
5d
左右溃疡开始愈合，此
时溃疡面有肉芽组织形 成、创面缩小、红肿消退、疼痛减轻。约
7
至
10d
溃疡愈合，不留瘫痕。< br>
溃疡一般为
3-5
个，散在分布。溃疡复发的间隙期从半月至数月
不 等，有的患者会出现此起彼伏、迁延不愈的情况。有些患者有较规
则的发病周期如月经前后，
或 常在劳累之后发病。
一般无明显全身症
状与体征。

2
．重型

(
major
aphthous
ulcer
，
MaRAU)
：亦称复发性坏死
性黏膜腺周炎或腺周口疮。溃疡大而深，
愈合后可形成瘢痕或组织缺
损，故也称复发性瘫痕性口疮。该型约占
8%
左右。好发于青春期。

溃疡大而深，似“弹坑”状，可深达黏膜下层腺体及腺周 组织，
直径可大于
1cm
，溃疡周围组织红肿微隆起，基底微硬，表面有灰黄
色假膜或灰白色坏死组织。

溃疡持续时间较长，可达
1-2
个月或更长。通 常是
1-2
个溃疡，
但在愈合过程中又可出现
1
个或数个小溃疡。< br>疼痛剧烈，
愈后可留瘫