神经源性尿失禁诊断和治疗

2021年1月21日发(作者：阮惟德)
神经源性尿失禁诊断和治疗

王家祥

范应中

郑州大学第一附属医院小儿外科

调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统受到 损害而引起的膀胱及
尿道功能障碍称为神经源性膀胱及尿道功能障碍。
肾功能衰竭是此类患者死 亡的
主要原因。

一．病因：

1
．外伤
外伤是成人神经源性膀胱最常见的病因。其中主要为脊髓损伤和颅
脑外伤。大多数急性脊髓损伤是由 于创伤性椎体压迫或骨折、脱位所引起。

2
．先天性畸形

先天性畸形可见于脊柱裂、脊膜膨出及囊性脊柱裂。

3
．手术损伤


4
．影响神经系统的疾病

高血压、糖尿病、梅毒、震颤性麻痹、多发性硬化
症、中风等。

5
．药物影响

长期或过量服用一些药物而影响排尿中枢神经，如降血压药。

6
．原因不明

神经源性尿失禁的患者中，原因不明者占
20
％。

二．分类

神经源性膀胱分类繁琐，
Krane
和
Siro ky
最早
(1984)
根据尿流动力学结果大
致分为两类：逼尿肌反射亢进型
(
简称亢进型
)
，即逼尿肌在膀胱充盈期有大于
15cmH20收缩，和逼尿机无反射型
(
简称驰缓型
)
。

三．临床表现

其症状复杂多样，包括排尿异常、尿路外症状及其并发症。排尿异常： 包括
感觉异常
(
无尿意及出现反射性膀胱膨胀感
)
、
排尿控 制异常
(
主要为各种类型的尿
失禁
)
、排尿间隔时间异常等。尿路外 症状：包括排便功能障碍、性功能障碍、
下肢及足部畸形、
皮肤异常及皮肤感觉功能异常等。< br>尿路并发症：
主要有反复尿
路感染、继发于输尿管反流及梗阻引起的肾积水及尿路结石。

四．临床治疗与康复

神经源性膀胱的基本治疗原则为：①对于原发神经病 变可治愈和可恢复者，
首先应针对原发病进行治疗，
同时采取保护膀胱尿道功能的措施，
膀胱尿道功能
随着原发病的治愈而恢复；
②对神经病变不能恢复者，
针对膀胱尿道功 能障碍类
型进行治疗，以达到“平衡膀胱”为目的：③其他治疗包括：保护逼尿肌功能、
预防和 治疗上尿路并发症
(
如，肾、输尿管积水，膀胱输尿管反流等
)
、提高生活< br>质量、治疗其他尿路并发症
(
如尿路感染及尿路结石等
)
。从而有效保 护上尿路功
能，提高生活质量。


(
一
)
非手术治疗

1
．一般治疗

1)
导尿

导尿是最基本最简单的早期治疗方法之一。
适用于尿潴 留患者，
上尿
路常有损害，如肾积水、肾功能受损等，需留置尿管引流；膀胱输尿管返流的神< br>经源性膀胱也适于导尿治疗。导尿的主要目的是保护和恢复肾功能。另一方面，
导尿有助于控制泌 尿系统感染。
根据病程的长短和膀胱壁尿肌尿流动力学表现的
不同，导尿方式分为连续导尿、间 歇导尿、间歇开放导尿等。

连续导尿：神志不清丧失排尿能力的患者、脊髓损伤后的脊髓休克 期膀胱麻
痹致尿潴留及逼尿肌反射亢进、
尿道压低下、
扩约肌功能不全患者一般首先采 用
连续导尿方式。

间歇性导尿：适用于反射亢进性神经源性膀胱中逼尿肌外括约肌协 同失调，
但逼尿肌反射亢进可被药物抑制的患者。

在使用范围内，间歇导尿术优于留 置导尿术，主要在于可降低感染率，促进
逼尿肌反射的早期恢复，避免膀胱挛缩，减少阴茎、阴囊的并发 症，减轻自主神
经反射障碍。间歇自行导尿过程要轻柔、清洁，避免挫伤尿道及感染发生。一般
患者无尿失禁和自发性排尿可
4
—
6
小时导尿一次，出现自发排尿后，可延长 至
每
6-8
小时导尿一次，残余尿少于
100ml
时，可停止导尿观 察。
Bors
和
Comarr
认为，残余尿量为膀胱容量的
10％—
20
％时，膀胱可达平衡状态。无感染，残
余尿小于
100ml，是膀胱功能平衡的良好指标。

间歇开放导尿：留置导尿管，每
3
—< br>4
小时开放导管一次，排空膀胱。一般
适用于脊髓损伤后脊髓休克恢复期。
优点 是可防止膀胱挛缩、
膀胱容量变小。
对
于膀胱逼尿肌反射亢进，
膀胱内压明显 升高的患者，
可避免造成膀胱输尿管尿液
返流引起“隐匿肾积水”的可能。

2)
膀胱冲洗

膀胱冲洗不作为常规治疗方法。
主要用于下列情况 ，
尿液较混浊，
由残渣和沉淀物时；膀胱出血；膀胱真菌感染。

3)
诱发逼尿肌反射排尿法

有些反射亢进性神经源膀胱患者，
通 过寻找刺激逼
尿肌排尿反射的触发点来促进排尿，如扣击耻骨上区、挤捏阴茎、牵拉阴毛、刺
激 肛门或扩张肛门等，
以期出现自发排尿反射，
激发膀胱逼尿肌反射收缩和外括
约肌松弛 。
由于骶上神经损伤多伴有尿道括约肌协同失调，
膀胱流出道阻力往往
很高，
反射性排尿常不能如愿以偿，
即使可有排尿活动也不能排空膀胱，
并有造
成膀胱输尿管 返流的可能。
因此应注意排尿反射和膀胱残余量的多少，
残余尿过
多应选择导尿方法，
在膀胱颈压力过高患者也可采用手术方法来降低膀胱流出道
阻力。

2
．神经药物治疗

1)
拟胆碱药

这类药物主 要被用来增强膀胱收缩，
提高排尿能力。
其治疗作用
主要来源于对
M
受体的兴奋，引起尿道阻力增加却不利于达到治疗目的。后一
作用的产生原因为：同时兴奋
N1
受体，引起尿道交感神经兴奋，尿道平滑肌收
缩；抗胆碱酯酶药能引起
N2
受 体兴奋，尿道横纹肌张力增加；兴奋尿道平滑肌
M
受体，使尿道收缩。主要药物有：氨甲酰胆碱 、醋甲胆碱、新斯的明、双新
斯的明等。

2)
抗胆碱药物
主要通过拮抗外围
M
受体、
盆神经节内
Nl
受体及中枢胆碱能< br>受体而抑制膀胱收缩。
常用药物有：
普鲁本辛、
溴苯辛、
氯化羟丁宁、
阿托晶等。

3)
拟肾上腺素药

拟肾上腺素药物十一类 化学结构与去甲肾上腺素相似的物
质，
根据药物对交感神经受体的选择性作用强度不同，
在下尿路功能障碍治疗中
常用的有以下四类。常用药物有：新福林、麻黄碱、伪麻黄碱、舒喘宁等。< br>
4)
抗肾上腺素药物

是一组能与肾上腺素能受体结合，
而基本不产生或较少产
生拟肾上腺素作用，并能阻碍内源性或外源性拟肾上腺素递质或药物与受体结合，从而产生抗肾上腺素作用的药物。另有一些药物，本身无受体拮抗作用，而
是通过抑制交感神经 中枢，
或阻滞交感神经末梢释放神经递质而产生抗肾上腺素
作用。后一作用的代表药物分别为可 乐定、甲基多巴、胍乙啶等。

5)
平滑肌松弛剂具有直接的逼尿肌松弛作用；有程度 不等的抗胆碱作用；局
部麻醉作用。
这些药物的共同适应征为不稳定膀胱、
逼尿肌反射 亢进、
急迫性尿
失禁。主要药物有：黄酮哌酯、双环胺等。

6)
其 他药物：有三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂、前列腺素及前列腺素合成
抑制剂、骨骼剂松弛药等。

3
．神经电刺激治疗

电刺激治疗是指用特定参数的电流，
刺激 盆腔组织器官或支配它们的神经纤
维和神经中枢，
通过对效应器的直接作用，
或对神经 通路活动的影响，
改变膀胱
／尿导的功能状态，以改善储尿或排尿功能。电刺激治疗于
1958
年由
Caidwell
首先提出，
而应用于临床则始于
20
世纪
70
年代中期。
此后，
随着对下尿路神经
及神经反射通 路认识的深入，
以及电刺激仪器设备和治疗方法的不断改进，
电刺
激治疗迅速发展。目 前，电刺激已成为下尿路功能障碍性疾病的治疗方法之一，
并已日渐成为部分排尿功能障碍性疾病的重要 治疗方法。常用电刺激方法有：

1)
盆底肌电刺激。盆底肌电刺激对膀胱收缩亢进引 起的尿失禁有较肯定的疗
效，
并引起同时具有抑制膀胱收缩和加强尿道关闭的作用，
而 在混合性尿失禁治
疗中亦有使用价值。
主要副作用有：
少数患者因反复操作可能发生的 阴道激惹和
感染。

2)
膀胱逼尿肌电刺激主要用于治疗逼尿收缩无力，尤其 是骶髓排尿中枢及其
传出神经受损引起的逼尿肌无力，是反射弧不完整时的唯一可行的电刺激方案。
3)
骶神经根电刺激解剖学和神经生理学研究发现，
S2
—
4
为逼尿肌和尿道外
括约肌的低位控制中枢，以
S3
为主。使用适当的电参数和 刺激方法，对上述神
经根进行刺激可改变膀胱和尿道外括约肌收缩和舒张状态，
从而达到改善膀 胱储
尿或改善膀胱排尿功能的目的。
是目前电刺激治疗领域中研究最多，
最具应用前< br>景的一种方法。
适应于：
神经源性逼尿肌反射亢进，
伴严重的尿失禁或上尿路积
水扩张，
药物和保守治疗失败，
且传出神经到效应器的通路完整者。
对已有严 重
的逼尿肌纤维化者效果较差；
非神经性逼尿肌不稳定，
临床症状十分严重并难以用其他方法控制者；
对由上述问题同时伴有尿道外括约肌关闭功能不全者效果更
好，对伴有 膀胱出口梗阻者应首先或同时解决膀胱出口梗阻问题。

4)
盆神经电刺激

主要用以治疗膀胱收缩无力。
本治疗在诱导逼尿肌收缩方面
效果满意，
但因同 时伴随尿道外括约肌收缩，
常使患者仍不能获得正常排尿。
实
际使用价值有限。

5)
刺激脊髓

解剖学提示，支配膀胱逼尿肌的副交感节前纤维位于脊 髓侧束，
而尿道外括约肌的神经核位于
S2
—
4
腹侧角。因此，如果 安放的电极位置恰当，
则可通过选择性刺激脊髓的逼尿肌中枢，诱导逼尿肌收缩产生排尿。

(
二
)
手术治疗

神经源性膀胱的治疗应以叫“低压储尿一 控尿一低压排尿”为原则，从而有
效保护上尿路功能，提高生活质量。手术治疗的目的在于保护和改善肾 脏功能，
尽可能恢复排尿功能，
即做到储尿于排尿之间的平衡。
手术应建立一个容量足 够
大的高顺应性膀胱，
使膀胱具有足够的容量，
起到恒定储存尿液作用，
以利 于腹
压排尿或间歇清洁导尿
(CIC)
；对于真性压力性尿失禁者同时增加尿道压力， 从
而改善症状、提高生活质量及保护上尿路功能。术后残余尿应低于膀胱容量的
1
／< br>3
，无膀胱输尿管返流。目前常用手术方式有以下几类：

1
．神经外科手术治疗

施行椎管减压，解除栓系及对神经的压迫。松解圆锥 的同时应检查局部有无
其他病变，
包括肿瘤、
粘连束带等均应一并切除。
文献 报道临床症状出现时间越
早、持续时间越长，手术恢复效果越差，所以对所有病例均应早期手术。对于成