肾病综合征住院病历

2021年1月20日发(作者：蒯文麟)
住

院

病

历

姓名：
XXX

性别：男

民族：汉族

年龄：
48
岁

婚姻：已婚

籍贯：广东省阳江市

职业：个体户

住址：阳江市

入院日期：
2011
年
5
月
23
日

记录日期：
2011
年
5
月
27
日

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠



病

史

主

诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿
3
月。

现病史：患者自2010
年
11
月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加
重 ，感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病
1
周左右每天排尿次数减至
1
次。尿 液偏黄
色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，
视 物渐模糊。
无气促、
胸闷、
心悸等。
在当地医院查血、
尿常规
（结果不详）
，
拟诊为
“慢
性肾炎”
，予以中药（具体用药不详） 治疗
7
天，病情无好转，水肿进行性加重。
2011
年
1
～
2
月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因
反复 发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于
2011
年
4
月
28
日就
诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白++
，血白蛋白
22g,
胆固醇
L,
拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋
塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美 拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明
显减退，尿量增多，尿蛋白减少
(
“
+ ++
”至“
++
”
)
，体重从
67kg
减至
56kg
（
11
天）
。
出院后维持药物治疗，
3
天后又发热，达℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起
病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发 ，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、
腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼 血尿等，无气促、胸闷、心
悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。< br>
既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。
否认 糖尿病史。无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。

系统回顾：

头颈五官 ：视物模糊，视力下降，右口角溃疡。无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙
龈出血、牙痛及声音嘶哑史。< br>
呼吸系统：平素易感冒，感冒时发热、流涕、咽痛，常寻中药治疗。无慢性咳嗽、
咳痰 、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。

循环系统：双下肢水肿
,
无心悸 、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、
高血压病史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。

泌尿系统：见现病史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心 悸、舌痛、皮肤黏膜
出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。

内分泌及代谢系统： 食量增加，口干多饮。无怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、性
别改变、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增 多或脱落、色素沉着、性功能改变史。

肌肉骨关节系统：无关节痛、关节红肿、关节变形、肌 肉痛、肌肉活动障碍及肌无
力、肌萎缩等。

神经系统：无头痛、眩晕、晕厥、记忆力 减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤
感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：原籍出生、长大。无 疫区生活史。经营小生意，无特殊毒物接触史。已戒
烟多年，无饮酒嗜好。性病及冶游史不详。

婚育史：结婚
6
年，爱人体健，育有一女一子，均体健。

家族史：父母及兄弟无类似疾病，否认肿瘤、精神病、遗传病病史。


体

格

检

查

T
：℃，
P 88
次
/
分，
R 22
次
/
分，
BP 150/90 mmHg

一般情况 ：发育正常，营养中等，体型正常。呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，
神志清楚，检查合作。

皮肤黏膜：双下肢轻度凹陷性水肿，眼睑轻度水肿，皮肤萎黄，偶可见未消退皮疹。
未见紫纹。 全身皮肤无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑和皮下结节，无蜘蛛
痣和肝掌，毛发分布正常。皮 肤温度、湿度正常，弹性稍差。

淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角 、锁骨上、腋窝、滑
车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结均未触及。

头部：大小正常， 无畸形。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无瘢痕、无包块、
无压痛。

眼：眉毛无 脱落，眼睑轻度水肿，眼裂缩小，无倒睫，结膜轻度充血，未见出血点，
眼球无突出或凹陷，无震颤、无 运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，
直径约
3mm,
对光反射存在， 辐辏反射存在。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕、出血，鼻旁窦
无压痛。
口：右口角溃疡，唇色暗、较干燥，无发绀，口腔黏膜无出血点及溃疡。腮腺导管
开口正 常，伸舌居中，舌苔淡薄、色白，牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐，无龋齿。双
侧扁桃体无肿大。咽喉部 稍发红，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗感，双侧对称，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈 回流征（
-
）
，
气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部彭隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛。

肺：

视诊：呼吸运动对称，平稳有节律，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：胸廓扩张度正常，双侧对称，语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感、
皮下捻发音。

叩诊：双肺叩诊清音。双肺肺下界对称正常，锁骨中线上第
6
肋间，腋中线为第< br>8
肋间，肩胛下角线为第
10
肋间。肺下界移动度双侧对称正常，约为
4cm
。

听诊：呼吸规整，双肺呼吸音正常，未问及干湿啰音。语言传导对称正常， 无胸膜
摩擦音、捻发音。

心脏：

视诊：心前区无异常隆起，未见 异常搏动。心尖搏动位于左侧第
5
肋间锁骨中线内
处，搏动范围约
2cm。