眩晕类疾病的诊断思路(完整版)

2021年1月20日发(作者：管世灏)

眩晕类疾病的诊断思路（完整版）


摘要



眩晕是前庭性疾病的主要症状。除眩晕外，前庭症状还包括头晕、前庭视
觉症状、姿 势症状。
2015
年国际眩晕疾病分类
(ICVD)
将前庭性疾病分为
急性前庭综合征、发作性前庭综合征及慢性前庭综合征，临床诊断可以根
据此分类的思路进行初步排查 。临床医生需先了解各综合征包含的各种疾
病的特征，即可进行综合征分类后，再进一步初步诊断。其中 ，急性前庭
综合征需引起重视的是要首先排查急性脑血管病；发作性前庭综合征的重
点是各种常 见眩晕病的鉴别。


眩晕作为一种常见的临床症状，因其本身表现的多样性及所涉及 的疾病众
多，一直以来与这类症状相关疾病的诊断和鉴别诊断是困扰广大一线临床
医生的难题。 以眩晕为主要症状的一类疾病——前庭性疾病，虽然眩晕是
前庭症状中最主要的一种，但非唯一症状，< br>2015
年国际眩晕疾病分类
(ICVD)
对前庭症状进行明确分类，并对前庭 性疾病的类别、部分疾病的定
义和诊断标准进行了系统的规范
[1]
。
本文对 以眩晕为主要症状的前庭性疾
病的诊断思路问题进行讨论，而与眩晕头晕相近的症状如头昏、头沉、头< br>胀疼、乏力等，通常出现于血压高
(
或低
)
、贫血等内科疾病患者，需 先予
排除，不在本文讨论之列。


一、前庭症状的分类



根据
ICVD
前庭症状分类，前庭症状包括眩晕、头晕、前庭视觉症状、姿
势症状
4
种。眩晕指自身的运动错觉，头晕指空间定向障碍和损害，二者
均包 括自发性、诱发性、位置性、头动性、体位性等。前庭视觉症状包括
外在眩晕、视振荡、运动诱发视觉模 糊等。姿势症状发生于直立体位，包
括不稳感、倾倒感、平衡性跌倒等
[1]
。通俗地 讲，最常见前庭症状不仅包
括

天旋地转或晃动

的感觉，也包括头晕， 还包括走路时眼前景物振动不
稳模糊，以及不稳感、倾倒感等。


二、前庭性疾病的分类

ICVD
对于前庭类疾病的分类按发作类型进行，包 括：急性前庭综合征、
发作性前庭综合征、慢性前庭综合征
[1]
。




1
．急性前庭综合征：


指单次急性发作，持续时间
24 h
以上，疾病包括：脑卒中、前庭神经炎、
突发性聋伴眩晕、梅尼埃病
(MD)
及前庭性偏头痛
(VM)
首次发作。


2
．发作性前庭综合征：




指反复发作的前庭性疾病，只在发作期有症状，间歇期无症状。包括：良
性阵发性位 置性眩晕
(BPPV)
、梅尼埃病、
VM
、短暂性脑缺血发作
(TI A)
、
前庭阵发症、上半规管裂隙综合征等。



3
．慢性前庭综合征：


指慢性头晕不稳。多数的前庭性疾病可经 中枢神经系统的代偿，所以这类
疾病不是很多，主要包括：双侧前庭功能低下、慢性
VM
、精神源性的头
晕。


三、主要眩晕类疾病的诊疗要点

对于眩晕类疾病的诊断，重要的是掌握各个疾病的临床症状特点，而病史
和体征的掌握是诊断眩晕病的 关键，现将几种主要疾病的症状特点分述如
下
(
表
1)
。


1
．
BPPV
：


反复发作眩晕，每次发作持续时间不超过
60 s
，与头位改变相关，位置试
验阳性可确诊。目前认为，该病是由于耳石器碳酸钙结晶脱落在半规管内
漂浮或者黏附在半规管嵴帽，引 起的一过性短暂的眩晕症状。
BPPV
属于
可自愈性疾病，无生命危险及其他器质性损 害，需要规避的风险是患者尤


其老年患者的跌倒风险。确诊
BPPV的位置试验包括
Dix
－
Hallpike
试验
(
垂直 半规管
BPPV
的确诊试验
)
和滚转试验
(
水平半规管BPPV
的确诊试
验
)
，
确诊后可选择不同方式的复位治疗或习 服治疗，
对于无法进行上述治
疗者也需进行观察随诊。
BPPV
的诊治不需复 杂的辅助检查设备，无需药
物治疗，有相关专业知识经过一定训练的全科医生、急诊科医生、神经内科医生，与耳鼻喉科医生一样，可以在接诊第一时间完成诊治，第一时间
治疗的意义在于可减低患者 的跌倒风险
[2,3]
。


2
．梅尼埃病：


被认为是由于内耳膜迷路积水为病理基础的一种内耳疾病，其临床特点为
反复发作眩 晕，
每次持续时间
20 min
～
12 h(
或
24 h)
，
伴波动性耳症状
(
耳
聋、耳鸣、耳闷感
)
，有中 、低频听力下降。对于具有以上临床表现的眩晕
类疾病排除了其他前庭性疾病后，
即可诊断梅尼 埃病
[4]
。
梅尼埃病的诊断
是症状主导的，唯一需要的辅助检查证据是纯音 测听的中、低频为主的听
力下降。因此，掌握该病的症状特征是诊断该病的关键，而影像、眼震电
图、视频脉冲试验等只有在初次发作眩晕时作为排除脑卒中或评判疾病发
展或治疗过程中的功能状态指 标。梅尼埃病治疗在发作期可用镇静止吐等
药物；静止期用生活习惯的控制，如低盐饮食、忌烟酒茶咖啡 ；对发作频
繁者，应用阶梯治疗方案，即甲磺酸倍他司汀片、利尿剂、激素等药物治
疗为第一步 治疗，控制不良的可采取鼓室内注射糖皮质激素或庆大霉素，
也可选择手术治疗，包括内淋巴囊减压、半 规管填塞、前庭神经切断、迷