良性阵发性位置性眩晕的定位诊断

2021年1月20日发(作者：徐子淇)
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陈太生：良性阵发性位置性眩晕的定位诊断

2014-09-19
陈太生眩晕论坛


作者

陈太生教授

天津市耳鼻喉科研究所

天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科

良性阵发性位置性眩晕
(BPPV)
是头部位置变化到某一
特定位置时诱发的短暂眩晕，

是一种具有自限性的前 庭周
围性疾病，常因仰卧位向左右翻身、躺下或坐起、低头或仰
头等诱发。在眩晕类疾病的疾病 谱中，
BPPV
是临床最常见
的眩晕症，
国外文献
BPPV
占全部眩晕的
17~42%
，
而近年
来国内的某些文献报道更高。

在受现代媒体的干扰下，使
BPPV
患者的就诊具有趋向
性，直接影响了BPPV
患病率数据的可靠性，只有多层次、
多区域、多中心的统合数据资料才能显示其真 实性。

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BPPV
的三要素

①异位耳石
-
半规管的内源性拟旋转刺激因子；

②头位变化
-
半规管的内源性拟旋转刺激的启动要素；

③功能存在
-
半规管功能良好或存在，
半规管对耳石位移产生
的拟旋转刺激具有应答能力 ，呈现出
BPPV
的临床特征，三
个要素必须同时具备，否则不产生、或不诱发
BPPV
临床症
状和体征，即不会产生
BPPV
。因此
BPPV< br>既是临床疾病，
同时其本质又具有生理属性。

BPPV
临床诊治

BPPV
的嵴顶结石症（
cupulo lithiasis
）和管石症

（
canalithiasis
） 的发病机制学说已经获得共识，基于
该学说建立的
BPPV
诊断指南和各种耳石复位方 法使大部分
患者获得了较好的临床诊治效果。

BPPV
治疗的首选方法是耳 石复位，而成功复位的首要
环节是对责任半规管进行准确定位，主要依据是变位试验诱
发的特征 性眼震，包括眼震的方向、强度以及潜伏期和持续
时间。
Dix-Hallpike
在
1952
年首先对
BPPV
正式命名，并
从眼震潜伏期、持续时间、 疲劳性、方向类型及其与变位的
关系总结了后半规管
BPPV
眼震的五大特征。该研究 对于
BPPV
嵴顶结石症和管结石症学说共识形成、水平半规管
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BPPV
亚型认知、各种耳石复位方法的建立和
BPPV诊断指
南制定等均产生了重要指导作用。

中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会率 先在
2006
年制
定发布了《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估》
的诊疗方案，
随后美国的耳鼻咽喉头颈外科学会

(AAO)
和神
经 病学会
（
AAN
）
在
2008
年也先后发布了
BP PV
诊疗指南。

这些诊疗方案或指南对提高大家对
BPPV
的认知 、规范
BPPV
诊疗及耳石复位技术的迅速推广发挥了重要作用。但
是各个诊疗指南中
BPPV
特征性眼震的记述主要源自肉眼或
摄像对
BPPV
眼震的主 观目测，对该眼震的辨析还缺乏系统
的客观量化指标。

BPPV
定位诊断的价值


诱发眼震的肉眼目测对
BPP V
的定位诊断发挥了重要作用，
也因客观条件的限制，致使许多医生迄今仍然盲目排斥必要的客观测评，这不但对
BPPV
责任半规管的准确定位构成影
响，很大程度上也制 约了
BPPV
相关的流行病学、病因学、
病理机制等深入研究。

如 水平半规管
BPPV
滚转试验中左右转头位均可诱发水
平眼震，依靠目测常常难以辨别 眼震的强弱侧；当眼震微弱
时又很容易被固视抑制或被主观目测忽略，直接影响责任半
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规管定位和后续的耳石复位治疗，甚至产生了颇具争议的主
观性
BPPV
诊断。

因此，分析考量
BPPV
定位诊断 信息的价值，从弱到强
依次为病史信息、变位试验的床边主观目测信息和客观量化
信息三个层面 。

病史信息的初筛作用

理论上讲，详尽的病史信息对
BPPV< br>与其他眩晕或头晕
的鉴别很重要，不但对
BPPV
诊断具有症状初筛作用，还可
以帮助明确后续进一步的诊查方向，尤其是对
BPPV
的病因
分析、治疗和预 防方案的制定更具有重要指导意义。

根据
BPPV
的三要素，那些以体位变 化诱发的、旋转性
眩晕才更具有
BPPV
特征，如以仰卧位向左
/
右 翻身、低头
/
仰头诱发的眩晕，且主诉旋转方向呈向左或右旋转者多源于
水平半规管< br>BPPV
，后续的变位试验应以仰卧滚转试验
（
Supine Roll te st
）为主；以躺下或坐起诱发的眩晕，且
主诉旋转方向呈前后翻转者多源于前后半规管
BPPV
，后续
的变位试验应以
Dix-Hallpike test
为主 。
而那些与体位变化
无关的发作性眩晕或头晕、以及持续性眩晕或头晕的则不在
BPP V
的范畴。

尽管患者陈述的病史信息很重要，但是针对
BPPV
诊 断
而言只能提示该患者存在、或曾存在与体位变化有关的眩晕
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或头晕，若确立诊断必须依靠后续的变位试验。临床信息显
示，能够正 确、准确表达和陈述主观眩晕或头晕症状的患者
不及
10%
，
更多患者对自身 眩晕或头晕的主诉及陈述混乱不
清，
尤其是对于眩晕的旋转方向、
不同体位诱发的眩晕 程度、
发病以来畏惧的体位等均不能陈述或与所述最后诊断矛盾，
因此患者陈述的病史信息对< br>BPPV
定位诊断的价值很有限。

变位试验的主观目测定位

临床常用的
BPPV
诊断性变位试验主要是
Dix- Hallpike
试验和仰卧滚转试验（
Supine Roll test
），前者 用于确定
后或前半规管
BPPV
，后者又称仰卧转头试验用于确定水平
半规管
BPPV
。辨别后或前半规管
BPPV
还可以采用
Side- lying
试验，该试验原理同
Dix-Hallpike
试验。

前
/
后半规管
BPPV
的变位试验

Dix-Ha llpike
试验
：患者正坐于检查床上，目视前方。
检查者站于患者后方或受试侧， 双手扶其头部按以下顺序完
成试验：坐位
→
向一侧转头
45
°
并迅速至仰卧悬头位（第
1
头位）
→
迅速回坐位（第
2
头 位），再以同法检查对侧。

第
1
、
2
头位分别观察诱发眼 震情况，并记录至诱发眼
震结束，观察记录至诱发眼震结束。
Dix-Hallpike
试验：在
左
/
右悬头位时，头位与矢状面呈
45
°
并低于 床面
20-30
°
，
该头位能使向下耳的后半规管与地面垂直且抬升壶腹的相
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对位置，使靠近后半规管壶腹的管石最大限度地 下沉带动内
淋巴产生离壶腹流动（强刺激），诱发较强的旋转性眼震，
而回到坐位时管石又回到 近壶腹处产生向壶腹的内淋巴流
动（弱刺激），诱发较弱的旋转性眼震。同理若对侧（上方
耳） 前半规管存在管石，在该头位则产生相同方向的管石运
动和与后半规管管石诱发反应相反的眼震效应。< br>
Side-lying
试验

患者侧坐于检查床上，检查者面向患
者，双手扶其头部按以下顺序完成试验：坐位
→
头左转
45
°
并迅速右侧卧（第
1
头位）
→
迅速回坐位（第
2
头位）； 然
后头右转
45
°
并迅速左侧卧
（次第
1
头位）< br>→
迅速回坐位
（次
第
2
头位）。试验在第
1
头位时检测上方耳的前半规管和向
下耳的后半规管，原理同
Dix- Hallpike
试验。

前
/
后半规管
BPPV
的眼震特点

在
Dix-Hallpike
或
Side-lying
试验第
1
头位，
即悬头位出现以眼球上极为标志
的垂直旋转性眼震，垂直成分向眼球上极， 扭转成分向地，
回到坐位时眼震方向逆转，为第
1
头位向地耳的后半规管
BP PV
；同平面前半规管
BPPV
的眼震特征与之相反。管结
石症眼震持续时间 ＜
1
分钟，
嵴帽结石症眼震持续时间
≥
1
分
钟，两 者的眼震方向相同。

简而言之，
右耳前和后半规管
BPPV
在试验 悬头位的诱
发眼震呈逆时针旋转，左耳前和后半规管
BPPV
在试验悬头
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