子宫异常出血在治疗上的新进展

2021年1月20日发(作者：莫文骅)
子宫异常出血在治疗上的新进展






【摘要】

子宫异常出血发生于各年龄阶段的女性，

出
血原因繁多复杂，

诊断方法主要有传统的诊断性刮宫、子
宫内膜 活检、子宫内膜细胞学检查、声像学检查和宫腔镜检
查。随着新技术的不断更新发展，

传统的诊断方法正逐步
被取代，

本文主要研究异常子宫出血九大类型的临床表现、
诊断与处理。





【关键词】

子宫异常出血；检查；进展




异常子宫出血是一种可由多种原因导致的育龄期妇女
常见疾病。药物治疗 可有效控制大多数非结构异常原因导致
的异常子宫出血，

应该根据各种治疗的副作用 和禁忌证为
患者量身定制。激素治疗可减少多数患者的出血。非激素治
疗如非甾体抗炎药和抗纤 维蛋白溶解药也同样有效，

可以
和激素治疗联合使用，

或代替激素治疗。结构异常导致的
异常子宫出血的患者可以从药物治疗中获益，
但是对于其
结构异常（如息肉、肌瘤、子宫内膜异位症）可能需要手术
治疗。生育后妇女可 以通过子宫内膜消融术和子宫切除术进
行治疗
[1]
。




异常子宫出血（
AUB
）是妇科常见的症状和体征，

是
指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量
任何一项不符的、源自子宫腔的异常 出血。生育年龄期妇女
子宫出血原因器质性出血与功能性出血比例相当。围绝经妇
女子宫出血原 因以功能性出血为主，

>55
岁的绝经后妇女子
宫出血原因主要为器质性出 血。应该对患者进行评估来确定
急性程度和最可能导致出血的原因，

然后选择合适的治疗
方法。




AUB
分为两大类
（与子宫结构异常相关的出血、
与子宫
结构异常无关的出血）以及“PALM-COEIN
”九个类型。具
体内容如下。




1
子宫内膜息肉所致的子宫异常出血（
AUB-P
）




子宫内膜息肉可单发或多发，

AUB
原因 中
21%
～
39%
为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬的
妇女容易出现此病症。临床上
70%
～
90%
的子宫内膜息肉有AUB
，

表现为经间期出血
（
IMB
）
、< br>月经过多、
不规则出血、
不孕。少数会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔
B
超检查发现，

最
佳检 查时间为周期第
10
天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行
病理检查
[2]
。




2
子宫腺肌病所致子宫异常出血（
AUB-A
）




子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）
，

主要表现为月经过多和经期延长，

部分患者可有
IMB
、不
孕。多数患者有痛经。确诊需病理检查，

临床上可根据典
型症状及体征、
血
CA125
水平增高做出初步诊断 。
盆腔超声
检查可辅助诊断，

有条件者可行
MRI
检查。 治疗视患者年
龄、症状、有无生育要求决定，

分药物治疗和手术治疗
[3]
。
对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、促性腺激
素释放激素激动剂治疗< br>3
～
6
个月，

停药后症状会复发，

复< br>发后还可再次用药。近期无生育要求、子宫大小孕
8
周者可
考虑
GnR H-a
与
LNG-IUS
联合应用。
年轻、
有生育要求者可
用
GnRH-a
治疗
3
～
6
个月之后酌情给予辅助生殖技术 治疗。
无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全
切除术，

卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。
有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除
+
促性腺
激素释放激素激动剂
（
GnRH-a
）
治疗后再 给予辅助生殖技术
治疗
[4]
。




3
子宫平滑肌瘤所致子宫异常出血（
AUB-L
）




根据生长部位，

子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的
黏膜下肌瘤与其他肌瘤，

前者最可能引起
AUB
。子宫肌瘤
可无症状、仅在查体时发现，
< br>但也常表现为经期延长或月
经过多。黏膜下肌瘤引起的
AUB
较严重，

通常可经盆腔
B
超、宫腔镜检查发现，

确诊可通过术后病理检查< br>[5]
。治疗
方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位
置和有 无生育要求等。
AUB
合并黏膜下肌瘤的妇女，

宫腔
镜或联合腹腔 镜肌瘤剔除术有明确的优势。对以月经过多为
主、已完成生育的妇女，

短效口服避孕药和
LNG-IUS
可缓
解症状。有生育要求的妇女可采用GnRH-a
、米非司酮治疗
3
～
6
个月，

待肌瘤缩小和出血症状改善后再进行自然妊娠
或辅助生殖技术治疗。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采
用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。但这些治疗后肌瘤
都可能复发，

完 成生育后视症状、肿瘤大小、生长速度等
因素酌情考虑其他治疗方式
[6]
。




4
子宫内膜恶变和不典型增生所致子宫异常出血
（
AUB-M
）




子宫内膜不典型增生和恶变是
AUB
少见而重要的原 因。
子宫内膜不典型增生是癌前病变，

常见于多囊卵巢综合征、
肥胖、使用他莫昔芬的患者，

偶见于有排卵而黄体功能不
足者。临床主要表现为不规则子宫出血，

可与月经稀发交
替发生。少数为
IMB
，

患者常有不孕，

确诊需行子宫内膜
活检病理检查。对于年龄
45< br>岁以上、长期不规则子宫出血、
有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）
、
B
超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著
者应行诊刮并行病理检查 ，

有条件者首选宫腔镜直视下活
检。子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重 、患者
年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案
[7]
。




5
全身凝血相关疾病所致子宫异常出血（
AUB-C
）




包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异