外科学笔记(全)

2021年1月20日发(作者：浦博)














































外科学

严仲瑜

chapter1


无菌术

灭菌（物理）

——

杀灭一切活的微生物

消毒（化学）

——

抗菌



杀灭病原微生物和有害微生物


























不要求杀灭所有微生物

操作规则

灭菌有毒法（手术器械
/
物品）

高压蒸气法

煮沸法

火烧法

药物浸泡法

甲醛蒸气重熏法

刷手、臂上
10cm
手术区消毒、切口周围
15cm
、清洁中心




外，感染伤口，外


内。

chapter2


水电平衡

一、体液－水分＋溶质（电解质和非电解质）

体液平衡－合量分布组成处于相对恒定状态（动态平衡）

体液的合量：成年男占体重
60%
，女性
50%
，儿童
80%
。

体液：
C
内液（
40%
）







C
外液（
20%
）——血浆
5%
，

组织间液（
15%
（功能性

C
外液


，无功能性
C
外液）

阳离子

Ｎ
a
＋

K
＋

Ca
＋

Mg
＋

毫克当量
/
升

142
5
5
2
阴离子

Cl
－

H
2
g
－

HPO
4
g
2
－

SO
4
2
－

毫克当量
/
升

103
27

2

1
二、体液平衡的调节
()




（一）水的平衡：肾脏调节

（二）电解质的平衡调节

1
、钠




正常值


142
－
145mmo1/L
摄入量（
ml
）

排出量（
ml
）


饮水




1000~1500
尿


1000~1500
食物中含水




700
粪








150
食物氧化生水


300
皮肤蒸发


500

呼吸






350
总计：
2000~2500
总计：
2000~2500




































2
、
钾



（
1
）
98%
在
cell
内


（
2
）
cell
外液中量少但重要

3.5~5.5mmo1/L
（
3
）肾对
K
＋
的调节能力很低

3
、
Cl
－
、
HCO
3
－




（
1
）相互增减、代偿作用





















（
2
）
[HCO
3
－
]
为储碱，调节酸碱平衡

三、水、电的质代谢失调

（一）脱水
()
1
、高渗性脱水（原发性脱水）

（
1
）缺水
>
缺钠


血清Ｎ
a
＋




cell
外液是高渗

（
2
）病因，大量出汗水分摄入不足

（
3
）体液容易变化，细胞内液


（
4
）临床表现
()
（
5
）治疗：
（< br>1
）饮水（
2
）静入
5%G
或
0.45%GS
2
、低渗性脱水（慢性脱水，继发性缺水）

（
1
）缺钠＞缺水



血清Ｎ
a
＋




cell
外液低渗




cell
水肿

（
2
）病因：①液体丢失


②

饮用大量白开水

（
3
）体液容量变化：
cell
外液



cell
内液


（
4
）临床表现：①早期
130-140 mmo1/L




②中期
120-130 mmo1/L



③重度〈
120 mmo1/L
（
5
）治疗：①轻中度缺钠



5%GNS 200t+
日需量
2000t
②重度
3%-5%Nacl
3
、等渗性脱水（急性脱水，混合性脱水）

（
1
）外科最 常用，失水二失钠，血清
Na
+
,
渗透压均在正常范围

（
2
）病因：消化液大量丢失（肠梗阻、腹膜炎、呕吐）

（
3
）体液改变
()
（
4
）临床表现

（
5
）治疗：平衡盐溶液
3000
、
5000t

口渴

皮肤弹性

粘膜

脉膊

血压

尿量

高渗

明显

尚可

干燥

稍快或
正常

可正常

极少

低渗

无

极差

正常

极快

低

正常（晚期少）

等渗

轻度或明显

差

干

快

低

少

（二）低钾白痕

1
、血清钾＜
3.5 mmo1/L




































2
、病因：
（
1
）摄入不足——长期禁食









（
2
）损失过多——胃肠造瘘、呕吐、利尿剂和碱中毒









（
3
）分布异常——葡萄糖
+
胰岛素输入

3
、临床表现：
()
缺
K
+
三联征



（
1
）神态淡漠，肌肉无力

（
2
）腹胀，肠鸣音减弱

（
3
）心音低沉，
T
波低平，
U
波

4
、治疗：
（
1
）争取口服

（
2
）见尿补
K
+
补
K
+

（
3
）浓度适宜

（
4
）滴入勿快

（
5
）控制总量

高钾血症

（
1
）血清
K
+

＞
5.5mmo1/L

（
2
）表现：乏力软瘫、心搏缓、
T
波高尖

低钙血症
()
1
、血钙＜
2 mmo1/L
（
8mg/dl
）

2
、病因：急性胰腺炎，肠瘘，甲旁功能不全

3
、
N-M
兴奋性↑





口指尖麻木




手足抽搦


Chwstek
sign(+)

Trouseau

sign(+)
4
、治疗：补
Ca
2+
（一）

酸
碱平衡维持

正常血液弱碱性：
PH
为
7.35-7.45
1
、血液缓冲系统：
Hco
3
-
:H
2
co
3
=20
：
1
2
、肺的调节：
CO
2
排出加快或减慢

3
、肾的调节：
H
+
的排出
()
（二）

代
酸

1
、病因：腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等

2
、表现：呼吸深快，呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状

3
、治疗：
（
1
）纠正脱水



（
2
）
CO
2
、
CP
＜
35vol/d l
、
HCO
3
-
＜
10mmol/l
时


碱性

溶液静注（
NaHco
3
、
THAM
）

（三）

代
碱
()
1
、病因：幽门梗阻，输入碱液，低
K
+
血症，利尿药（低
a
－
，低
K
＋
碱中毒）

2
、表现：手足抽搐，碱性尿或反常性酸性尿










CO
2


CP

游离
G
2+

↓


PH
值


HCO
5
3
、治疗：输入< br>NS
，
5%GNS
，补
K
＋





































（四）呼酸
()
呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤，解决通气

（五）呼碱

过度 通气或
ARDS
前兆，减少
CO
2
排出，呼吸机

阴离子间障，
PO
4
3
－




3



SO
4
2
－



5
chapter3




输血

自身输血
()
血液成分制剂：血液成分制品

输血反应：
1
、发热反应：致热源引起，缓滴退热











2
、过敏反应：过敏体质，抗过敏











3
、溶血反应：血型不符

表现：
（
1
）输入10
余
ml
以后，寒战，高热，呼吸困难，腰痛

（
2
）血红蛋白尿，少尿，无尿，急性肾衰

（
3
）溶血性黄疸（
4
）迟发性溶血，输血后
1
—
2W
治疗：停输，保肾（
Hb
溶解结晶，防肾小管栓塞）抗休克

chapter4



休克（
shock
）

一、概念：有效循环血容易







组织血流不足

cell
代
谢
紊
乱






()


cell
功能受损

二、分类：
（一）低血容易性休克

出血性休克，失血性休克











（二）感性性休克



高动力型（高排低阻型，暖休克）






























低动力型（低排高阻型，冷休克）

三、常用指标：存在休克


SBP
<
90mmHg


脉压
<
20mmHg
早期休克
<
30ml/h
<
休克纠正，少尿
<
400t/24h
，无尿
<
100t/ 24h
中心静脉压（
CVP
）
，
5~10cmH
2
O < br>CVP
<
5cmH
2
O,
血容量不足，
CVP
>
15cmH
2
O
心功能不
全

肺毛细血楔压（
PCWP
）

chapter5



麻醉（
anethesia
）
()
心脑肺复苏




CPR




CPCR
chapter6



肿瘤

一、发病：肺、胃、乳、肝、肠—城市，胃、肝、肺、食、肠—农村

二、分类：按组织学分化程度，有无浸润生长或转移

三、病因：职业—石棉、放射、苯











生物因素—病毒、细菌（胃、肝、淋巴瘤、鼻咽）











生活方式—烟叶
（肺、胰、
膀胱、
肾）
、
硝酸盐、
真菌
（胃、




































肝）
、灰黄毒素、黄曲霉等。

四、指标：碱性磷酸
E
（
AKP
）
：肝
Ca
、骨肉瘤，阻黄


LDH
：肝
Ca
及恶性淋巴瘤












癌胚抗原（
CEA
）
：结肠、胃、肺、乳
Ca











2
胚胎抗原（
AFP
）
：肝
Ca
，内胚胎瘤

chapter7




外科营养

需要量




能量：
104.6KJ
（
25KCal
）
/Kg.d

蛋白质：
18/kg.d~
氮量


0.15g/kg.d
（一）肠外营养（
PN
）


葡萄糖


脂
肪
乳
剂
10%
，< br>脂
乳
含
热
量
4.18KJ
（
1Kcal/m l
）

复方氨基酸溶液

电解质、维生素、微量元素、复合营养液（
3L
袋）
()
并发症：技术性：血、气胸、空气栓塞

代谢性：电解质紊乱，高血糖、低血糖









高渗性非酮性昏迷，血糖浓度＞
40mmo/Ll








高渗性利尿：水：组织内








血管内

排出




















cell
脱水

N cell
受提，昏迷

感染性：导管感染

（二）肠内营养（
EN
）

符合生理过程、促进肝、肠粘膜功能

浓度：
24%
供能
4.18Kg(1kcal/ml)
输入：口、鼻饲、空肠

并发症：误吸，腹胀腹泻

适应症：胃肠功 能正常摄入不是者，胃肠功能不良，消化道瘘
,
胃肠
功能正常，但其它脏器不正常。< br>
Chapter8

外感

脓毒症——有全身炎症反应表现，
如体温呼吸、
循环改变的外科感染

脓毒综合征——

全身炎性反应综征：体温＞
38
℃或＜
36
℃

心率＞
90
次
/
分

呼吸＞
20
次
/
分



PaO2
＜
32mmng
WBC
计数：＞
12
×
10
9
/L
或＜
4
×
10
9
/C
或未成熟粒
cell
＜
10%
丹毒：网状淋巴管炎
(
皮内
)
蜂窝织炎：淋巴结炎

疖

痈等

破伤风：破伤风杆菌、外毒素、注射毒素自动免役

临时治疗：被动免疫
TAT
临床症状：全身症状、头晕、乏力





































抽搐肌肉及顺序


Chapter9

多器官功能不全综合征
()

（
mlatiple oraan dysfuntion syndrome MODS
）

心衰
ARF ARDS
肺衰

外周循环休克、脑、胃肠、应激性溃疡


Chapter10

烧伤（
Burn
）

严重性分度：轻、中

重度

烧伤面积估算：新九分法、手掌法

烧伤深度：
I
°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤

烧伤的病生：
1
、渗出期（休克期）

2
、感深期（伤后
2
—
3
周）

3
、修复期：
I
°、浅Ⅱ°自愈

植皮融合修复

治疗：体液疗法，伤后
24h
，
1%
Ⅱ°、Ⅲ°需补
1.5 ml/kg
，
BW
晶胶
=2
：
1
，另加基础水5%GDD200ml
Chapter11



颈部疾病
()
一、甲状腺的应用解剖

二、甲状腺素的分泌和调节

三、甲状腺腺瘤

结节性甲状腺肿：< br>多发结节，
小囊性变或囊内出血，甲状腺制剂
有一定效用，手术适应症：继发甲亢，恶变 ，压迫症状

四、甲状腺功能亢进

（一）主要症状：

（二）诊断：
T3
、
T4
、
TSH
（四）

治
疗；药物、放射性碘
131
，手术
,< br>术前准备口服碘剂。硫氯
嘧啶类药物、普奈洛尔（心得安）

手术单：麻醉、颈丛、全麻、

手术中：甲状腺外、内被膜间：甲上
A
—紧贴甲（防
喉上
N
）


甲
下
A—
运
离
甲
（防喉返
N
）









切除
80~90
%

合并症：误咽—喉二
N
内






声低—喉上
N
外支









声嘶—喉返
N







窒息

五、甲状腺
Ca
乳头状腺
Ca
：
30
—
45y


低恶

滤泡状腺
Ca
：

50y
左右




中恶