心脏病人非心脏手术专家共识

2021年1月20日发(作者：温度生)

专家共识

心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识
(2020)


中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会



基


金

项

目
:

北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助
(ZYLX201810)
共同执笔人
:

赵丽云
(
首都医科大学附属北京安贞医院
)








朱斌
(
北京大学国际医院
)








车昊
(
首都医科大学附属北京安贞医院
)








许莉
(
北京积水潭医院
)
负

责

人
:


赵丽云
(
首都医科大学附属北京安贞医院
)






徐铭军
(
首都医科大学附属北京妇产医院
)
顾



问
:

李立环
(
中国医学科学院阜外医院
)






叶铁虎
(
中国医学科学院北京协和医院
)
编写组成员
:
(
按姓氏汉语拼音排序
)

艾艳 秋
(
郑州大学第一附属医院
)
，敖虎山
(
中国医学科学院阜 外医院
)
，车昊
(
首都
医科大学附属北京安贞医院
)
，冯艺
(
北京大学人民医院
)
，华震
(
北京医院
)
，康荣
田
(
河北医科大学附属第二医院
)
，林多茂
(
首都医科大学附属北京安贞医院
)
，路
志红
(
空军军医 大学第一附属医院
)
，马骏
(
首都医科大学附属北京安贞医院
)，谭
宏宇
(
北京大学肿瘤医院
)
，田首元
(
山 西医科大学第一医院
)
，王古岩
(
首都医科大
学附属北京同仁医院< br>)
，徐铭军
(
首都医科大学附属北京妇产医院
)
，许莉
(
北京积
水潭医院
)
，于春华
(
中国医学科学院北京协和 医院
)
，袁莉
(
青岛大学附属医院
)
，
张析哲(
赤峰市医院
)
，张鸿
(
北京大学第一医院
)
，张军
(
首都医科大学附属北京安
贞医院
)
，赵磊
(
首都医科大学宣武医院
)
，赵丽云
(
首都医科大学附属北京安贞医
院
)
，赵平
(
中国医科大学附属盛京医院
)
，朱斌
(
北京大学国际医院
)



合并心脏病患者接受非心脏 手术居围术期死因首位。
随着我国人口老龄化及
心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心 脏手术的例数呈逐年增多趋势。
合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者 预后
与麻醉处理是否合理密切相关，
且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，
麻醉< br>方式及药物对不同心脏病影响各异。
对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻
醉期管理 ，
目前尚无全面系统的全国性专家共识。
中国心胸血管麻醉学会非心脏
手术麻醉分会根 据国内合并心脏病患者行非心脏手术例数较多的多家大型医院
临床管理经验，在参考国内外相关指南及研 究的基础上，通过分析、总结，形成
《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识

(2020)
》。本共识不
作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专 业人员参考。

1

伴发心脏病非心脏手术围麻醉期术前总体评估要求



麻醉医生术 前需要对合并心脏病患者接受非心脏手术进行详细的麻醉风险
评估，
明确手术时机是否合适，< br>明确术中及术后可能发生的心血管事件并做好应
对措施。
因此，
麻醉医生需要具 备丰富的心血管疾病知识，
熟知各种心脏疾病的
血流动力学要求，
熟知各种麻醉方法及 不同的外科术式对不同心脏病的影响及可
能带来的风险，
熟知各种血流动力学监测手段及数据解 读，
熟知各种血管活性药


物及抗心律失常药物的作用特点及与各类心脏病 的对应关系，
明确围术期尤其术
中出现意外后心内科、
心外科干预方式及心脏辅助措施 的应用。
因此，
术前应明
确心脏疾病的严重程度，
拟接受手术的风险及患者的 活动耐量，
制定好完整的麻
醉计划并做好出现各类型心血管事件的应急准备，
最大程度 降低该类患者围麻醉
期并发症的发生率及死亡率。

2

冠心病患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点

2.1

术前把控

2.1.1

非心脏手术术前冠脉
CTA
及造影指征

冠状动脉造影是评估冠状动 脉病
变程度的金标准，
非心脏手术前进行冠脉检查指征包括
: (1)
急性< br>ST
段抬高型心肌
梗死患者；非
ST
段抬高型急性冠脉综合征；确诊的 不稳定性心绞痛患者，需要
进行冠脉造影；
(2)
拟行颈动脉内膜剥脱术等血管类手术 患者，建议术前进行冠
脉
CTA
或冠脉造影；
(3)
对于术前合并高 血压、
糖尿病及心电图
(ECG)
提示
ST
段改
变并且接受 中高危手术的患者，尤其曾经有胸痛、胸闷、心前区不适者，建议术
前行冠脉
CTA
检 查。
若提示左主干病变、
分叉病变及主要分支严重狭窄，
推荐术
前进行冠脉造 影以明确冠脉病变严重程度。
尤其对于术中可能出现意外行冠脉搭
桥手术抢救的年轻患者，术前 行冠脉造影可为心外科提供冠脉靶血管相关资料；
(4)
不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状 态患者术前进行冠脉造影。

2.1.2

非心脏手术术前冠脉再通指征

根据
2018
年欧洲心脏病学会(ESC)
及欧洲
心胸外科协会
(EACTS)
冠心病血运重建指南，< br>术前冠脉再通指征包括
: (1)
左主干严
重狭窄且为稳定型心绞痛的患者；< br>(2)
三支病变的稳定型心绞痛，且左心室射血
分数
(LVEF)
＜< br>50%
时；
(3)
两支病变但
LAD
近端严重狭窄的稳定型心 绞痛，其射血
分数
(EF)
低于
50%
或无创检查提示明显心肌缺血 的患者；
(4)
不稳定型心绞痛高风
险或非
ST
段抬高型心梗患者；
(5)
急性
ST
段抬高型心梗患者。



需要注意，
低风险手术患者，
指南认为术前冠脉再通并不能使患者获益，
临
床中常常需要根据具体患者情况进行综合考虑。

2.1.3

双联抗血小板治疗
(dual
antiplatelet
therapy
，
DAPT)
患者的术前安全把控

双抗治 疗期间需要进行非心脏手术时，
需要麻醉医生、
外科医生、
心血管医生根
据支 架内血栓风险级别、手术类型及距冠脉介入治疗
(percutaneous
coronary
intervention
，
PCI)
术后时间
等共
同抉择
，
具体要点
:
(1)
植入药物洗脱支架
(drug-eluting stent
，
DES)
者，择期非心脏手术最好延迟

1
年
(IB)
，
3
个月内不推荐
进行需要中断
DAPT
的择期手术；
(2)
近期心肌梗死
(
术前
8
～
30 d
内发生的心肌梗
死
)
接受
DAPT
的限期手术，如肿瘤， 建议尽可能
6
周后考虑。对于接受
PCI
者，
无论支架类型，尽可能
DAPT
1
个月后考虑手术。若接受高危出血风险手术，可
考虑术前桥接治 疗，若接受低危出血风险的手术，可继续
DAPT
；
(3)
正在进行抗
血小板治疗并且需要接受高风险出血手术的急诊患者，如单独应用阿司匹林者，
多不停用，若接受DAPT
治疗者，保留阿司匹林，停用
P2Y12
受体抑制剂，术前
酌情 输注氨甲环酸，
必要时输注血小板，
但输注血小板的时间为氯吡格雷和普拉
格雷停药后
6
～
8 h
、替格瑞洛停药
24 h
后；
(4)
裸金属支架植入
30 d
内、冠脉球
囊扩张< br>2
周内不推荐进行需要中断
DAPT
的择期手术；
(5)
存在 冠脉分叉病变、多
枚及重叠支架、
左心功能不全、
肾功能不全等高危心肌缺血风险的心 肌梗死患者，
至少
DAPT
治疗
6
个月后考虑非心脏手术；
(6)
如需要采用深部神经阻滞或椎管内
麻醉，氯吡格雷和替格瑞洛术前
5 d
停药，普拉格雷术前
7 d
停药，拔除留置管


后即刻可酌情恢复常规剂量抗血小板药物治疗，
但冲击剂量的使用需间隔
6 h
以
上；
(7)
接受高危出血风险手术者，
若为高血栓风险患者
(< br>即冠脉球囊扩张
2
周内、
金属裸支架
1
月内、
DES
6
个月内、复杂多枚支架后
1
年内、心肌梗死后支架
6
个月 内、曾有支架内血栓者等
)
，特别是支架置入后
1
个月内，建议术前进行桥< br>接
(
Ⅱ
B
，
C)
的
2
种方法
:
①
短效抗血小板药物桥接
:
目前常用短效抗血小板药物
为替 罗非班，作用于
GPIIb/IIIa
受体，快速、直接、完全抑制血小板的聚集。用
法用量参考
:
0.4
μg/(kg·min)(30
min
静 脉滴注
)
，维持滴注速率
0.05
～
0.1
μg/(kg·min)
，术前
2.5
～
4.0 h
停用， 术后尽快恢复双抗。特别注意，采用短效抗
血小板桥接治疗，
需要有经验的心内科医生共同参与 ；
②
低分子肝素桥接
:
术前
5
～
7 d
停用
DAPT
后，采用低分子肝素皮下注射，术前
12 h
停用。

2.1.4

术前其他准备

2.1.4.1

术前检查

术前需要进行
ECG
、心脏彩超、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功
能、
肝肾功能及电解质等检查，
尤其对于重症 冠心病患者接受中高危手术，
术前
行股动脉超声，为术中、术后可能主动脉球囊反搏辅助治疗做 好通路准备。

2.1.4.2

阿司匹林

ESC
指南建议，对于正在接受
DAPT
的患者接受手术，推荐
整个围术期继续服用阿司匹 林。对于阿司匹林二级预防的患者
(
即心梗死病史、
冠心病、冠脉支架术后、外周血管 病、脑卒中、瓣膜置换术后
)
接受非心脏手术，
不建议停用阿司匹林，
但需注 意平衡血栓和出血风险。
对接受特定的闭腔手术
(
例
如脊髓、神经外科和眼科 手术
)
手术，酌情停用阿斯匹林
5 d
。

2.1.4.3

合并高血压、
糖尿病的冠心病患者

术前控制血压
(BP)
在
180/110 mmHg
以下，控制血糖 及糖化血红蛋白
(Hb)
在正常范围。术前血糖控制不满意者，停用
二甲双胍类等降糖 药物，
采用胰岛素滴定进行血糖精准控制。
建议围术期血糖控
制在
140～
180 mg/dL(7.8
～
10.0 mmol/L)
之间。β
-
受体阻滞剂、
钙通道阻滞剂用至
手术当日清晨。

2.1.4.4

肌钙蛋白

根据患者接受手术种类、是否急诊或限 期手术个体化处理。
若相邻时间点
(2
～
4 h)
，
hs- cTn
变化
≥20%
可认为是急性、进行性心肌损伤，需要
暂缓手术。若hs-cTn
变化＜
20%
，则为慢性、稳定性心脏疾病，可根据临床是否
伴有缺血症状、
ECG
改变、影像学证据等酌情考虑是否手术。若经过复查肌钙蛋
白 非但没有改善反而有升高趋势，需暂缓择期手术。

2.1.4.5

麻醉方法

根据手术要求、
术前抗血小板药物使用情况及凝血指标等选
择麻醉方式，在满足各项条件的前提下，优先选择神经阻滞、椎管内麻醉、椎管
内麻醉复合全身麻醉等 。

2.1.4.6

非心脏手术同期需要冠脉再通建议

对于非心脏手术需要同期冠脉再
通指征，目前无循证医学依据，需要个体化对待，根据患者年龄、整体身 体状况
及冠脉病变特点，权衡利弊，选择是否进行同期冠脉搭桥手术或
PCI
，实现冠 脉
再通。



同期接受冠脉再通手术者，
多先行冠脉再通 ，
之后行非心脏手术。
麻醉后可
考虑备主动脉内球囊反搏
(intra- aortic balloon pump
，
IABP)
鞘管。
避免硬膜外麻 醉，
防止同期冠脉手术抗栓抗凝治疗带来的硬膜外血肿风险。
术后由心脏重症监护室
管 理。


2.2

麻醉管理



2.2.1

麻醉前准备

(1)
无论采用何种麻醉方式， 术前准备药物包括去甲肾上腺
素、去氧肾上腺素
/
甲氧明、山莨菪碱、氯化钙、多巴胺 、艾司洛尔、尼卡地平、
硝酸甘油等；
(2)
术前合并心律失常，麻醉前行血气分析， 保证血钾、血镁及血
钙正常范围；
(3)
监测包括五导联心电图、指脉搏血氧饱和度< br>(SpO2)
、有创动脉血
压；
(4)
心功能不全者可考虑先开放深静 脉，并采用泵用注射器将相关血管活性
药物连接于深静脉管后进行麻醉；
(5)
预计麻 醉诱导及术中风险较高者，可酌情
预先经股动脉置入
IABP
鞘管，以备紧急
IABP
的应用。

2.2.2

麻醉诱导及气管插管

选择对循环抑制较轻的药物，采用缓慢诱导的方
式，如小剂量咪达唑仑
(2 mg)< br>、依托咪酯使患者入睡，之后给予中短效药物
(
阿曲
库铵或罗库溴铵
)
及阿片类药物
(
芬太尼或舒芬太尼
)
。
插管前可予气管内或 静脉给
予利多卡因
(
约
1
mg/kg)
的方法来降低喉镜 和气管内插管造成的刺激，也可适当
应用
β
-
受体阻滞剂降低插管反应，避免 长时间喉镜操作。若
BP
有下降趋势，可
给予小剂量去甲肾上腺素或去氧肾上腺素等， 保证
BP
下降不超过基础值
20%
。

2.2.3

术中管理目标

(1)
无论全麻还是椎管内麻醉，
BP
维持 在基础值
±20%
范围
内，或维持平均动脉压
(MAP) 75
～
95 mmHg
；
(2)
保持心率
(HR)
在较低及正常范围
内
(50
～
80
次
/min)
。
心功能不全者如缺血性心肌病伴发瓣膜关闭不全患者，
根据
术前心率酌情处理；(3)
保证正常灌注的基础上防止液体负荷过重。及时补充血
液制品，
保证
Hb
含量
≥80 g/L
，
若合并心功能不全者，
维持
Hb
含量
≥100 g/L
以维
持心肌氧供；
(4)
维持患者术前体温或
36
℃
及以上，麻醉时间
>30
min
者，麻醉
开始后采取体 温保护措施，如充气加温或温毯；
(5)
全麻患者维持正常呼气末二
氧化碳
( ETCO2)
，防止过度通气及二氧化碳
(CO2)
蓄积，维持血钾、血镁、血钙在< br>正常范围，防止低镁导致冠脉痉挛。

2.2.4

术中血管活性药物应用

(1)
当患者出现低
BP
、
HR
偏快时，
静脉给予纯
α1
受体兴奋剂去氧肾上腺素
20
～
100 μg[
必要时持续输注
0.1
～
2 μg/(kg·min)]
或甲氧
明
2
～
5 mg[
必要时持续输注
1.0
～
4.0 μg/(kg·min)]
；
(2)
若出现
BP
低并且
HR
无增
快甚至偏低的 情况，则选择去甲肾上腺素，剂量为
1
～
30 μg/min
或按照
0.01
～
0.30 μg/(kg·min)
泵注。
当去甲肾上腺素效果不佳时，
为避免大剂量应用的副作用，
可协同加用血管加压 素
1
～
4 U/h
或
0.01
～
0.06 U/m in
；
(3)
若存在低心排，
可选择
正性肌力药多巴胺、
肾 上腺素，
可与去甲肾上腺素联合使用。
常用剂量为肾上腺
素
0.01
～
0.1 μg/(kg·min)
，
多巴胺
5
～
8 μg /(kg·min)
；
(4)
术中
ECG
出现特征性的
ST
移或下降，并且无低血压状态，可使用硝酸甘油或钙通道阻滞剂。剂量
:
硝酸甘
油
10
～
100 μg/min
或
0.1
～
4.0 μg/(kg·min)
泵注；尼卡地平
5
～
15 mg/h
或
0.08
～
0.25 mg/min
，地尔硫卓

2
～
5 μg/(kg·min)
。术中、术后严重高血压的治疗首选尼卡地平，若
BP
增高伴
HR
增快，可选用地尔硫卓。

2.2.5

术中监测

除基本检测外，
需要有创动脉压力 监测，
避免低血压处理滞后，
同时可抽取动脉血行动脉血气分析，
及时纠正内环境紊乱 。
重症及长时间的手术
需要中心静脉置管，
动态观察中心静脉压的变化，
并通 过中心静脉泵注血管活性
药。可考虑使用微创血流动力学监测手段如
FIoTrac
、
MostCare
等监测。不推荐
应用肺动脉导管
(pulmonary artery catheter
，
PAC)
监测心肌缺血，
除非合并严重心
功能不全接受高危手术的患者可酌情考虑。
推荐术中经食管超声心动图
(TEE)用于
接收中高危手术的全麻患者，对于不明原因的持续性的循环紊乱，建议采用
TEE进行鉴别诊断。

2.2.6

术中心肌缺血的紧急处理

术中
ECG
出现
ST
段压低或抬高超过
1
mm, T
波倒置和
R
波变化；
TEE
发现新发的局部室壁运动异常均提示心 肌缺血。紧急处


理包括
: (1)
存在低血压首先提升灌注压，
必要时泵注升压药去甲肾上腺素和
/
或去
氧肾上腺素、甲氧明；
(2 )
若有
HR
增快，酌情采用
β
-
受体阻滞剂减慢
H R
；
(3)
采
用钙通道阻滞药或硝酸甘油缓解冠脉痉挛；
(4)急查电解质排除低钾低镁并即刻
纠正至正常高限水平；
(5)
若对血管活性药反应 欠佳，
建议紧急经股动脉建立
IABP
辅助治疗。注意
IABP
禁忌 证，如主动脉瓣膜关闭不全、主动脉窦瘤及主动脉夹
层、下肢缺血改变等。

2.2.7

气管导管拔出

术后尽可能早期脱管，防止气管导管及 吸痰刺激引起的
BP
增高及
HR
增快而导致心肌缺血。苏醒前优化镇痛
(
如给予小剂量阿片类药物
或经已有的硬膜外导管给予罗哌卡因
)
，无呛咳 状态下清理呼吸道分泌物，潮气
量
(VT)
满意即拔除气管插管。若为明确诊断的缺血 性心脏病患者，手术结束时不
应给予新斯的明和阿托品拮抗肌松残留作用。



若为危重冠心病患者，
并且术中血流动力学波动较大者，
可考虑监护下带气
管导管转回监护室，待患者呼吸循环功能稳定时拔除气管导管。


2.3

术后管理



(1)
术后持续监测，防止低血 压；
(2)
镇痛要完善，提倡多模式镇痛，如硬膜
外镇痛、神经阻滞、伤口局麻药浸润 等，同时静脉或口服使用镇痛药辅助，慎用
或禁用非甾体类抗炎药
(non- steroidal antiinflammatory drugs
，
NSAID)
；
(3)
术前进
行抗栓桥接的患者，
术后尽可能在
24
～
72 h(
最好
48 h
内
)
恢复双抗治疗。
采用 低
分子肝素桥接者，术后继续低分子肝素治疗，术后
24
～
72
h
无活动性出血时，
尽早恢复
DAPT
，
停用肝素；
(4)< br>术后
48
～
72 h
内每天测定肌钙蛋白数值。
65
岁以
上患者建议测定脑钠肽
(brain
natriuretic
pep tide
，
BNP)
及
N
末端脑钠肽前体
(NT-proB NP)
。必要时进行床旁心脏超声检查；
(5)
术后尽早恢复术前相关心血管
用药。

3

高血压患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点

3.1

术前把控要点

3.1.1

高血压靶器官损害

(1)
高血压新发脑梗患者手术需要延迟
4～
6
周后进
行，
脑出血患者需要病情稳定
1
个月后进行 非脑外科手术；
(2)
术前肌酐水平
>180
μmol/L(2 mg/d L)
或肌酐清除率有明显意义的降低，择期手术需要术前进一步治
疗；
(3)
高血压尤其合并伴糖尿病的患者，有眼底出血、视网膜和视乳头水肿或
出血，择期手术暂缓；
( 4)
注意同时合并的主动脉扩张及主动脉夹层问题，必要
时行主动脉
CTA
检 查排除。

3.1.2

术前控制血压标准

(1)
未经治疗的高血压容易发生心肌缺血、心律失常、
心衰等，
均需治疗并暂缓手术。
血 压标准应以术前病房测量的标准血压和手术室
第
1
次测量血压的平均值作为基础血压。
轻中度高血压
(
＜
180/110 mmHg)
可以进
行手术，重度高血压
(≥180/110 mmHg)
应延 迟择期手术，争取时间控制血压。如
需要接受急诊手术，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍；(2)
择期手术患
者术前理想的降压目标
:
中青年患者
BP
控制＜
130/85 mmHg
，老年患者
BP
控制
＜
140/90 mmHg
。合并糖尿病者，
BP
应降至
130/80 mmHg
以下，合并慢性肾脏
病者，
BP
应控制＜
130/80 mmHg
甚至
125/75 mmHg
以下；
(3)
降压须个体化， 避
免术前降压过低过快，尤其合并冠心病和
/
或颈动脉中重度狭窄的患者。



3.1.3

抗高血压药物的术前调整

围术 期高血压药物调整的核心原则是尽可能
维持围术期血压稳定。目前，高血压患者术前降压药调整推荐意见 见表
1
。

表
1

高血压患者术前常用降压药应用推荐意见




术前抗高 血压药物利血平停药与否存在争议，
利血平多为复方制剂，
通过耗
竭交感神经末梢儿茶 酚胺，
特别是去甲肾上腺素来实现降低血压的目的。
综合国
内外最新文献，
建 议以利血平为主的复方降压药手术当天停用即可，
术中出现低
血压及心率减慢，
考虑使 用直接的血管收缩药物，
如苯肾上腺素或者提升心率药
物如阿托品等。

3.1.4

麻醉方式

在满足手术的前提下，
优先选择局 麻、
神经阻滞或椎管内麻醉，
必须全麻时可酌情联合区域阻滞麻醉。


3.2

麻醉管理

3.2.1

麻醉前准备

(1)
术前充分镇静，入手术室开放静脉后，酌情给予咪达唑< br>仑
1
～
2 mg
消除患者紧张情绪。药物准备包括去甲肾上腺素、去氧 肾上腺素
/
甲
氧明、山莨菪碱、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油等；
(2)< br>监测包括五导联心电
图、
SpO2
，老年患者及接受中高危手术的高血压患者建 议进行有创动脉血压监
测。

3.2.2

非全身麻醉
< br>局部麻醉、麻醉性监护
(MAC)
及神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉
所用局麻药中不 建议加入肾上腺素。
可适当静脉应用小剂量咪达唑仑、
舒芬太尼、
右美托咪定等，以减 少疼痛及紧张产生的应激刺激。

3.2.3

全身麻醉诱导及气管插管

(1)
诱导时静脉加用利多卡因
1
～
1.5 mg/kg
，
以
减少气管插管反应，
也可气管内局部喷雾利多卡因或丁卡因，
可通过表面麻 醉作
用，缓解插管对气道的直接刺激；
(2)
尽量避免采取快速诱导方式，应用相对足
量的阿片类药物，
并在阿片类药物起效高峰期行气管插管，
如芬太尼和舒芬太尼
达峰时间为
3
～
5 min
，瑞芬太尼为
1.5
～
2.0 min
；
(3)
可采用乌拉地尔
0.25
～
0.50
mg/kg
和
/
或艾司洛尔
0.2
～
1.0 mg /kg
抑制插管反应；
(4)
防止诱导时低血压，必
要时采用缩血管药物提升 血压
(
如前述
)
。

3.2.4

术中目标血压

(1)
接受中高危手术，尤其老年患者和
/
或合并冠心病者，
建议采用直接动脉测压；
(2)
术中血压波动幅度不超过基础血压的
±20%
。患者年
龄＜
60
岁，
BP
控制目标＜< br>140/90 mmHg
，患者年龄
≥60
岁，不伴有糖尿病和慢
性肾 病患者，
BP
控制目标＜
150/90 mmHg
；
(3)
老年患者及合并颈动脉狭窄患者，
适当维持较高的血压；
(4)
术中控制血压要考虑患 者其他系统合并症情况，如合
并症如冠心病或心脏瓣膜病变等，需要考虑心脏疾患对血压管理的特殊要求 。

3.2.5

术中低血压处理

不恰当的低血压会进一 步增加高血压患者围术期脑卒
中、心肌梗死的风险。当
BP
下降超过基础值
2 0%
时需及时进行干预，方法如下
:
(1)
及时补充血容量，采用体位变化 或借助监测手段来判断容量状态；
(2)
选择血
管活性药物，
并确保容量足够 。
可选择的药物包括去甲肾上腺素、
去氧肾上腺素、
甲氧明、
麻黄素等，用以处理外周血管阻力降低引起的低血压。
如术前有心功能
不全，
酌情辅助多巴胺 处理。
在寻找低血压原因的同时血压不满意者，
先行处理
低血压，首选缩血管药物。< br>
3.2.6

术中高血压处理

首先要预防高血压急症，< br>高血压患者血管弹性差，
容易
出现高血压急症。当
BP
急剧升高超过基 础血压
30%
应即刻处理，在保证麻醉深


度足够时应用药物降压 ，
但应注意严格控制剂量及速度，
防止低血压的发生，
选
择药物
: (1)
肾上腺素
α1
-
受体阻滞剂
:
乌拉地尔，单次静脉注射
0.25
～
0.5 mg/kg
，
2 min
可重复，或静脉泵入
5
～
20 mg/h
；
(2)
钙离子通道阻滞剂
:
尼卡地平，单次
静脉注射
5
～
20 μg/kg
，或静脉泵入
0.5
～
10 μg/(kg·min)
；
(3)β
-
受体阻滞剂
:
血压
增高伴心率增快者，可选择艾司洛尔，单次静脉注射
0.2
～
1 mg/kg
或静脉泵入
0.15
～
0.3 mg/(kg·
min)
；也可选择美托洛尔，单次静脉注射
5 mg
，
2 min
可重复，
最多
15 mg
或静脉泵入
1
～
2 mg/min
，最多
20 mg
；
(4)
硝酸酯类
:
当高血压伴有
心肌缺血时，可静注硝酸甘油
0.2
～
0.4 μg/kg
，或静脉泵入硝酸甘油

0.5
～
5.0
μg/(kg·min)
。

3.2.7

气管导管拔除

高血压患者避免吸痰刺激导致血压急剧增高，
深麻醉状态下完成吸引气管及口咽部分泌物，待自主呼吸恢复且节律规则
[
呼吸频率
(RR) <20
次
/min
，
VT>5 mL/kg]
、呼吸空气
SpO2 >95%
、胸腹矛盾呼吸运动消失后拔管。注意肌松残余作用，必要时给予肌松药拮抗。拔管后面罩吸氧或行面罩辅助呼吸，
直至完全清醒。

3.3

继发性高血压围术期管理要点



继发性高血压是指血压升高是某些疾病的一种表现，占所有高血压的
5%
～
10%
，主要见于肾上腺疾病、内分泌疾病等。

3.3.1

嗜铬细胞瘤

(1)
术前准备
: 2017
国内专家共识建议，术前以控制高血压、
恢复血管内容量为目标。标准
:
坐位
BP
应低于
120/80 mmHg
，立位收缩压
(SBP)
高于
90
mmHg
；坐 位
HR
为
60
～
70
次
/min
，立位< br>HR
为
70
～
80
次
/min
；术前
1
周无新出现的
ECG
ST
段或
T
波改变；无频发性室 性早搏；
(2)
术前明确肿瘤分泌
儿茶酚胺类型，
为后续儿茶酚胺补充治疗提 供指导。
注意分泌肾上腺素为主者出
现的低血钾和高血糖问题；
(3)
疑似儿 茶酚胺心肌病患者需完善超声心动图、血
浆
BNP
及肌钙蛋白的测定；
(4)
积极预防和处理肿瘤切除前的血压急剧升高和瘤
体切除后的血压急剧下降。

3.3.2

原发性醛固酮增多症

是由肾上腺皮质分泌过多的醛固 酮而引起的高血
压和低血钾综合征。
(1)
术前纠正电解质紊乱，补钾；
(2 )
采用安体舒通抗醛固酮
治疗控制血压，
对血压控制不满意者应辅以钙通道阻滞剂、< br>血管紧张素转化酶抑
制剂等；
(3)
肿瘤切除后，醛固酮分泌急剧减少，常易导 致低血压，需给予升压
药去甲肾上腺素和
/
或去氧肾上腺素及加快输血输液，及时补充 糖皮质激素
(
静脉
滴注氢化可的松
100
～
300
mg)
；
(4)
术前有低钾血症伴肌无力或肌肉麻痹可延长
非去极化肌松药 的时效，肌松药剂量宜小。


3.4

术后管理

3.4.1

术后镇痛

原则同冠心病。

3.4.2

术后抗高血压药衔接

患者恢复胃肠功能后尽可能早期 恢复术前口服降
压药如
β
-
受体阻滞剂，排除低血容量后即可加服
A CEI
和
ARB
类药物。

4

心肌病患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点





围术期最常见的心肌病为扩张型心肌病
(dilated cardiomyopathy，
DCM)
、肥
厚性心肌病
(hypertrophic cardio myopathy
，
HCM)
、围产期心肌病，伴有限制性病
理生理改变的继 发性心肌病如缺血性心肌病
(ischemic cardiomyopathy
，
ICM)
。


4.1

DCM



DCM
是一类以左心室或双心室扩 大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。是心
肌病最常见的类型。

4.1.1

术前评估

若术前存在
EF
值低于
25%
、肺毛细 血管楔压
(PCWP)
高于
20
mmHg
、心指数
(CI)
低于
2.5 L/(min·
m 2)
、低血压、肺动脉高压、中心静脉压
(CVP)
增高、恶性心律失常中
1
项或多项，自然猝死率极高，需术前积极准备，禁忌非
挽救生命的一切手术。评估要点
:
(1)
胸片
:
若存在肺静脉淤血，肺间质或肺泡性
肺水肿，需 要术前积极抗心衰及利尿治疗；
(2)ECG
及
24
h
动态心电图 判断是否
存在恶性心律失常或高度房室传导阻滞，
以判断是否为起搏器或植入式心脏转复
除颤器
(implantable
cardioverter
defibril lator
，
ICD)
指征，防止围术期猝死；若伴
有
Ⅱ
度 房室传导阻滞、
双束支传导阻滞、
完全左后分支阻滞三者之一时，
无论有
无临 床症状，
均应考虑安装临时起搏器。
若合并
Ⅱ
度
Ⅱ
型、高度或
Ⅲ
度房室传导
阻滞
(atrioventricular blo ck
，
AVB)
患者，
推荐植入永久心脏起搏器；
(3)
超 声心动图
评估心腔大小、室壁运动功能、有无附壁血栓、瓣膜功能，以决定术前调整用药
及是否 需要抗凝；
(4)
检测
BNP
、
NT-proBNP
，若二 者水平显著升高或居高不降，
或降幅＜
30%
，预示围术期死亡风险增加，暂缓择期手 术。术前纠正贫血及电解
质、肝肾功能异常；
(5)
术前治疗用药包括
β-
受体阻滞剂、
ACEI
类药物、利尿剂、
螺内酯、地高辛等。利尿剂手 术当天停用，
β
-
阻滞剂维持使用。若术前需要抗凝
治疗，
常采用华 法林或达比加群，
根据接受手术种类及麻醉方法，
选择合适的停
药时间
(华法林
5
～
7 d
，达比加群
2
～
3 d)
；
(6)
扩心病患者
ICD
指征包括
:
非缺 血
性
DCM
经药物治疗后，
LVEF≤35%
，
预计生存时 间
1
年以上，
状态良好的患者
(IB)
；
急性心肌梗死40 d
后
LVEF≤35%
，预计生存时间
1
年以上。此类患 者禁忌接受非
挽救生命的非心脏手术。

4.1.2

麻醉管理原则

维持心肌收缩力、
优化前负荷，
防止后负荷增加。< br>所有患
者均建立有创动脉监测，
酌情建立中心静脉，
必要时加用微创血流动力学 监测如
MostCare
、
Vigileo
、
TEE/
经胸 超声心动图
(TTE)
等监测手段。
(1)
麻醉方法
:
评 估
DCM
的严重程度及将要接受的术式，
在满足手术的前提下，
优先选择椎管 内麻醉或神
经阻滞。
不可避免需要全身麻醉时，
要缓慢诱导，
选择对循环及肝 肾功能影响小、
代谢快的药物。
若合并心衰，
可考虑建立中心静脉后在血管活性药物的 辅助下进
行麻醉；
(2)
麻醉管理
:
椎管内麻醉平面过高或全麻药 物均可导致不同程度的心肌
抑制及血管扩张而出现低血压，首先应用增强心肌收缩力药物，如多巴胺2
～
5
μg/(kg·min)
泵注，可加用适量的血管收缩药物去甲 肾上腺素
(
泵注或小剂量单次
)
维持血压平稳，
慎用去氧肾上腺素及 甲氧明。
结合术中液体丢失及失血情况，
合
理补液，避免液体超负荷。输血相对积极， 保证氧供；
(3)
尽可能早期拔除气管
导管，术后酌情继续正性肌力药物支持，必要时 监护室观察治疗。


4.2

HCM





HCM
是一种以左心室肥厚为突出特征的原发性心肌病。心肌 肥厚部位以左
心室为常见，
右心室少见。
室间隔高度肥厚向左心室腔内突出，
收缩时引起左心
室流出道梗阻者，称为

“
肥厚型梗阻性心肌病
”(HOCM)
。

4.2.1

术前评估

HCM
术前评估的主要方面是确定 有无左心室流出道梗阻及严
重程度，
是否具有心脏外科指征，
以及通过术前准备将术中 及术后梗阻恶化的可
能性降到最低。具体要点
: (1)
同时满足以下
2
个条件者为心外科行室间隔心肌切
除适应证
: ①
药物治疗效果不佳，
治疗后仍有呼吸困难或胸痛或晕厥、
先兆晕厥；
②静息或运动激发后，由室间隔肥厚和二尖瓣收缩期前移所致的左心室腔流出
道压差
LVOT G≥50 mmHg
，
SAM(+)
。
对部分症状较轻
(NYHA< br>心功能
Ⅱ
级
)
，
LVOTG ≥50
mmHg，但存在中重度二尖瓣关闭不全、房颤或左心房明显增大等，也考虑外科
手术；
(2)若患者存在上述心外科处理指征，接受非心脏手术时，需要相应心外
科备台，并做好体外循环准备；
(3)HCM
常合并心肌缺血，且合并肌桥的发生率
高
(15%
～< br>30%)
。因此，术前需要明确其缺血程度及干预方式，行冠脉
CT
及造影检查；
(4)
若同时合并右心室心肌肥厚及梗阻
(
静息时右心室流出道压 差
≥25
mmHg)
，则围术期风险更高，慎重考虑非心脏手术；
(5)H CM
心律失常发生率高，
术前需进行
12
导联心电图及
24
～
48 h Holter
检查。对药物治疗难以控制的症状
性射血分数降低型心衰< br>(HFrEF
，
LVEF<40%)
伴有左束支传导阻滞且
QRS间期
>130
ms
患者，考虑应用心脏再同步化治疗
(cardiac resynchronization therapy
，
CRT)
治
疗。若 近期出现
1
次或多次晕厥，并且最大左心室厚度
≥30
mm,
考虑
ICD
置入；
(6)
无梗阻症状同一般心衰治疗，有梗阻症状者主要是缓解症 状、预防猝死。采
用的药物有
β
-
受体阻滞剂、
非二氢吡啶类钙通道 阻滞剂地尔硫卓。
二氢吡啶类
(
如
硝苯地平
)
具有血管扩张 作用，
可加重流出道梗阻，
不推荐使用。
合并症状性
HFrEF
者，
采用
ACEI/ARB
。
伴房颤、
房扑的
HCM
患 者需要口服华法林抗凝，
预防栓塞。

4.2.2

麻醉管理要点

围术期管理核心为避免外周血管阻力降低、
适度抑制心肌收缩力、控制心率。
(1)
在满足手术的前提下，患者条件许可，优先选择椎管内
麻醉或神经阻滞；
(2)
避免血压下降
:
所有患者需要在有创动脉压监测下 完成手
术。术中血压降低，排除血容量不足和麻醉过深后，适度应用
α
-
受体 激动剂去
氧肾上腺素。
禁忌应用具有
β
-
受体效应的药物，
如麻黄碱、
多巴胺、
多巴酚丁胺、
肾上腺素等，
这类药物会增加心肌收缩能力 和心率，
加重左心室流出道梗阻。
去
甲肾上腺素具有
β
-
受 体作用，慎重应用；
(3)
麻醉过程中可酌情使用
β
-
肾上腺素能阻滞剂
(
艾司洛尔
)
或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
(
地尔硫卓
)
等负性肌力药物，
在适度心肌抑制的同时不降低外周血管阻力或增加心率；
(4)
保障充足的循环血
量，
防止容量不足恶化左心室流出道压力阶差，加重流出道梗阻，
降低每搏输出
量，
术中可应用
CVP
、
每搏量变异
(SVV)
及
TEE/TTE
监测指导容量治疗；
(5 )
全麻气
管插管及拔除气管导管时避免强刺激，
避免心率增快，
可选择艾司洛 尔辅助。
呼
吸模式为小潮气量快频率方式，避免使用呼气末正压通气模式。


4.3


限制型心肌病
(restrictive cardiomyopathy
，
RCM)



RCM< br>是心室壁僵硬度增加、舒张功能降低、充盈受限而产生临床右心衰症
状为特征的一类心肌病，与缩 窄性心包炎的临床表现及血流动力学改变十分相
似，
TTE
或
TEE
可鉴别诊断。



4.3.1

术前评估
(1)RCM
容易合并心律失常，
β
-
受体阻滞剂有助于减少恶性心律失常的风险，但特别注意避免心动过缓诱发急性心衰；
(2)
合并心衰主要表现
为舒张性心衰，
避免进行非急诊手术，
避免过度利尿影响血压。
心衰合并房颤时
可使用洋地黄类。

4.3.2

麻醉管理

(1)尽可能选择椎管内麻醉及区域阻滞。需要全麻者，诱导过
程需缓慢，
避免心肌收缩力抑制，
避免低血压及心率降低，
避免过度正压通气导
致胸内压力增加出现的静脉回流减少；< br>对于心功能不全患者，
可选用氯胺酮进行
麻醉诱导；
(2)RCM
患者 的每搏量是固定的，要维持窦性心律，防治心率减慢导
致心衰，
避免采用去氧肾上腺素及甲氧明 等减慢心率的升压药物。
术中出现低血
压，
要应用增强心肌收缩力的药物
β< br>-
肾上腺素能激动剂如去甲肾上腺素、
麻黄碱、
多巴胺等，通过增加心肌收缩能 力、提高外周血管阻力和心率来维持血压；
(3)
由于心脏容积受限，
前负荷调节能力 有限，
液体管理需要精细，
须行有创动脉压
和中心静脉压监测；
(4)
拔管期间心率的轻度增快无需处理，维持规律的呼吸频
率和幅度，避免深吸气和呛咳。


4.4

ICM



ICM是冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，不可避免需要接受非心脏手术，
包括急诊手术、肿瘤限期手术 等，围术期风险极大。大多患者表现类似于
DCM
，
围术期管理需结合冠心病和
DCM
二者的特点。

4.4.1

术前评估及准备
< br>(1)
术前进行冠脉相关检查，明确冠脉狭窄程度。术前
可行心肌核素灌注显像，
判断心肌存活情况，
多学科共同讨论有无冠脉重建指征
及重建时机和方式；
(2)< br>术前行超声心动图检查，了解左心室大小、
LVEF
、有无附
壁血栓等。行股动 脉超声，为围术期可能的
IABP
辅助提供通路依据；
(3)
术前行
12
导联心电图，必要时做
24
～
48 h
动态心电图，明确有无心 律失常及类型；尤
其重视出现连续性室性心律失常的患者，
判断有无
ICD
指 征；
(4)
测定心肌酶、
肌
钙蛋白及
BNP
及
NT-proBNP
，若有增高，术前积极治疗。药物包括
β
-< br>受体阻滞
剂、
ACEI/ARB
等，尽可能各指标呈降低趋势后再考虑手术；< br>(5)
接受抗栓、抗凝
治疗的患者，做好围术期衔接，兼顾栓塞及出血风险。

4.4.2

麻醉管理

(1)
优先选择区域阻滞或椎管内 麻醉；
(2)
麻醉前建立有创动脉
监测，
根据手术创伤大小酌情置入中心静脉 导管维持术前的血压、
心率状态，
防
止心率过快或过慢；
(3)
病情 危重者将需要泵注的血管活性药物连接于中心静脉
管后再行麻醉。
慎用艾司洛尔控制心率，兼顾心功能；
可采用去甲肾上腺素泵注
0.01
～
0.20
μg/(kg·min)
，必要时加用正性肌力药如多巴胺
2
～
5
μg/(kg·min)
；
(4)
容量精细管理，维持
Hb
水平
100
g/L
以上；
(5)
预防和治疗心律失常，维持血钾< br>血镁正常高限；
(6)
酌情术前贴好体外除颤电极；
(7)
接受创伤较 大的手术，术前
放置
IABP
鞘管，以备紧急使用；
(8)
尽早拔除 气管导管，加强镇痛。

5

心律失常患者非心脏手术围麻醉期管理流程及要点



围术期常见 的心律失常类型包括房颤、
频发室早、
室上速、
房室传导阻滞等。


5.1

房颤

5.1.1

术前治疗及评估