冠心病患者非心脏手术麻醉和围术期管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)

2021年1月20日发(作者：伏来旺)












范文

范例

指导


参考


冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的

专家共识（
2017
）




马骏

王伟鹏（执笔人）

王晟

包睿

艾艳秋

张铁铮

夏中元

晏馥霞

徐军美（负责人）徐美英

缪长虹


随着外科手术技术的 发展，
临床上冠心病患者非心脏手术的适应
证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多 ，而急症、失血
多、
高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，
使围术期心血管事件的< br>风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告
2016
》报道，我国 心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其
中冠心病患者约有
1100
万人。冠 心病患者需要行非心脏手术的也在
逐年增加，
近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需 要行紧
急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在
麻醉前进行全面评估 ，
对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和
病死率具有重要意义。

本文 将阐述择期、
紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的
麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管 理。




一、术前评估





（一）心血管事件风险评估

1.
总则



所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应
进行围术期心血管事件 风险评估。该风险与外科手术类型（表
1)
和






























word
版

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指导


参考


患者体能状态（图
1< br>）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美
国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（ 图
2
，表
2
）
，其基
本原理概述在本共识中。
该流 程从临床医师的角度关心患者，
提供知
情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种 相互合作的
“围术期团队”
是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医
师及主 要照顾者等相关参与者的密切沟通。

表
1.
美国心脏病学会
/
美国心脏协会（
ACC / AHA
）指南摘要：

非心脏手术的心脏风险分级


主要心血管不良事件

（
major
adverse
cardiovascular
events
，
MACE
）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*
术前一般不需要进一步的心脏 检测。
门诊手术是指在手术当天入院并
在同一天返回家的手术。































word
版

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指导


参考



图
1
欧洲心脏病学会（
ESC
）与欧洲麻醉 学会（
ESA
）指南摘要：
患者体能状态（
functional capacity
，
FC
）评估




ESC/ESA
新指南明确提出评估患者
FC
是围术期心血管事件
风险评估的重要一步，常借助
代谢当量
（
metabolic equivalent
，
METs
）进行
FC
的评估。































word
版

整理












































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指导


参考



图
2
冠心病患者围术期心脏评估及处理流程
（颜色对应 于表
2
中
的推荐等级）




步骤
1
：
对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，
首先评估手 术的紧急性。
如果情况紧急，
需先明确有可能影响围术期
管理的临床危险因素，然后在 合理的监测和治疗下进行手术。





步骤
2
：如果手术较紧急或为择期手术，
首先需明确患者是
否有急性冠脉综合征；
如果有，
则根据不稳定型心绞痛
/
非
ST
段抬高
型心肌梗死 和
ST
段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的
药物治疗（
guid eline-directed medical therapy
，
GDMT
）
。































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版

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指导


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步骤
3
：如果患者有冠心病 的危险因素，但病情稳定，则需
结合非心脏手术的
心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件

（
MACE
）
（见表
1
）
。比如，对 于低风险的手术（眼科手术）
，即使合
并多种危险因素，患者的
MACE
风险 仍然较低；而对行大血管手术的
患者，即使合并较少的危险因素也可能使
MACE
的风 险升高。





步骤
4
：如果患者出现
MACE
的风险较低（
<1%）
（见表
1
）
，
无需进一步检测，患者可以开始手术。





步骤
5
：如果患者出现
MACE
的风险较高（见表
1）
，则需要
评估患者体能状态（
FC
）
（见图
1
）
，如果患者具有中度、较好或优秀
的
FC
（≥
4METs
）
，无需进一步评估即可进行手术。





步骤
6
：如果患者
FC
较差（＜
4METs
＝或未知，临 床医师应
咨询患者和围术期团队，
以明确进一步的检测是否会影响患者手术决
策和围术 期管理
[
如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术
（
coronary artery bypass graft
，
CAGB
）或经皮冠脉介入手术
（
percutaneous coronary intervention
，
PCI
）的治疗
]
。如果有
影响，可行药物负荷试验。对于
FC
未知的患者，也可行运动负荷试
验。如果负荷试验 结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉
造影和血运重建手术；之后患者可在
GDMT
下进行手术，也可考虑替
代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷试< br>验结果正常，可根据
GDMT
进行手术。

步骤
7
：
如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，
可按
GDMT
进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症






























word
版

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参考


治疗。

表
2
美国心脏病学会
/
美国心脏协会（
ACC
/
AHA
）指南摘要：推
荐分级与证据水平


具有
B
或
C
级证据的建议并不意味着该建议权重较轻。
指南中涉
及的许多 重要的临床问题并不适合开展临床试验。
虽然随机试验不可
行，
但是可能存在一个非常 明确的临床共识，
认为某个特定的测试或
治疗是有用的或有效的。

可从临床 试验或登记处获得有关不同亚群的有用性
/
有效性的数
据，如性别、年龄、糖尿病史、 既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先
前服用阿司匹林史。





比较有效的建议（Ⅰ级和Ⅱ级；证据等级
A
和
B
）
，研究支
持对治疗方法的直接比较。

2.
高心脏风险


当患者处于围术期心血管事件的高风险状态






























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版

整理












































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（表
1)
，建议请心脏病专家在术前和术后的医疗管理中紧急会诊。

3.
紧急或急诊手术



无论冠状动脉疾病的严重程度如 何，需
要行紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与进行择期手术的患者相
比，心血管不良事件的 风险更高。



4.
近期心肌梗死或不稳定型心绞痛



近期心肌梗死（
MI
）
（过去四周）
以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极
高 。如果手术不可避免（例如紧急或急诊手术）
，
以预防、监测和治
疗心肌缺血作为麻醉 目标尤为重要
（见后面的“麻醉目标”章节）
。
尽管尚无随机试验支持这项建议，ACC / AHA
指南建议新发心肌梗死
的患者需等待
4
到
6
周后行择期非心脏手术。
对于某些不稳定或严重
心绞痛的患者，
心脏病专家推 荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建
（见图
2)
。

5.
近期做过经皮冠状动脉介入治疗


有近期经皮冠状动脉支架< br>植入治疗（
PCI
）史的患者如果在
6
周内进行非心脏手术，心血管不
良事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次
紧急血运重建手术）
。
这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早
停止双重抗血小板治疗有关
（即阿司 匹林加上
P2Y12
受体阻断剂，
如
氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷
)
。

（
1
）择期非心脏手术建议延迟至
PCI
术 后至少
6
个月进行，最
好一年，以便不间断双重抗血小板治疗（尤其是药物洗脱支架）
。

（
2
）既往
PCI
患者行择期非心脏手术的时机

对球囊扩张及植入裸金属支架（
BMS
）的患者，择期非心脏手术






























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版

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应分别延迟
14 d
和
30d
；对植入药物洗脱支架 （
DES
）的患者，择
期非心脏手术最好延迟至
1
年后。





对需要行非心脏手术的患者，
临床医师需要共同 决定及权衡
停止或继续抗血小板治疗和手术的相对风险。
如果药物涂层支架植入
后手术 延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，
择期非心
脏手术可考虑延迟
180 d
。





对于围术期需要停止双联抗血小板的患者，
裸金属支架植入

30 d
内、药物洗脱支架植入
12
个月之内不推荐行择期非心脏手术；
对于围术期需要停止 阿司匹林的患者，
不推荐球囊扩张后
14d
内择期
非心脏手术。
< br>近期服用抗血小板药物的患者，
如需要非常紧急或急诊手术，
如
果在手术中或手 术后发生大量出血，则可能需要输注血小板。但是，
不建议基于预防目的而提前预定或输注血小板。
其他关于近期接受过
PCI
治疗的患者麻醉管理与稳定型缺血性
心脏病 患者的管理相似（见后面的“麻醉目标”
）
。

6.
非心脏手术前冠脉血运重建




如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证，
非心脏
手术前可行血运重建；
如果仅为减少围术期心脏事件，
不推荐非心脏
手术前常规冠脉血运重建。





二、术前用药管理




1.
β受体阻滞剂



术前已经服用β受体阻滞剂 的缺血
性心脏病患者应继续服用常规剂量，
包括手术日晨和整个围术期，
以






























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尽量减少心动过速或局部缺血。
不建议预防性使用β受体阻滞剂，
除
非心脏病专家会诊后认为有非常明显的指征。




2.
他汀类药物



术前已服用他汀类药物的患者应在整个
围术期内继续服用。
需要他汀类治疗但未开始服用的患者，
建议其术
前开始他汀类药 物治疗。




3.
阿司匹林


对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心
血管疾病预防的患者，
剂量将维持到非心脏 手术术前
5d
?
7d
。
在围
术期大出血风险过去后重新开始 治疗。





对特定类型的外科手术（如颈动脉、末 梢血管或心脏手术）
和
PCI
术后接受双重抗血小板治疗（阿司匹林
+P2Y 12
受体阻断剂，
如氯吡格雷、普拉格雷、

替卡格雷）的患者，围术期阿司匹林治疗
方案是不同的：





（
1
）颈动脉手术：来自美国神经病学学会（
AAN
）和美国胸
科医师学会
（
ACCP
）
的指南共识推荐阿司匹 林用于症状性和无症状的
颈动脉内膜剥除术（
CEA
）患者。我们建议在
CE A
之前开始服用阿司
匹林（
81mg~325
mg
）
，并 在无禁忌证的情况下继续服用。虽然有其他
药物可用，
但阿司匹林是
CEA
后 研究最多的抗血小板药物，
颈动脉斑
块去除后，
阿司匹林通常被认为足以进行术后治疗 。
对阿司匹林过敏
的患者，氯吡格雷可用作替代药物。





（
2
）外周血管手术
:
对于其他部位动脉 粥样硬化斑块（如
下肢）
的患者，
任何使用抗血小板药物或添加其他抗血栓药物的决定
,
都需要基于双重抗血小板治疗或三重抗血栓治疗适应证的个体化决






























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版

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策。





（
3
）心脏手术
:
所有心血管疾病患者（
CVD
）均应终生接受
阿司匹 林预防缺血性心血管事件。因此，大多数
CABG
患者每天服用
阿司匹林直至手术日。 对于新诊断
CVD
（尚未服用阿司匹林）和需行
CABG
的患者，术前开始阿 司匹林治疗应个体化，应权衡手术延迟时
间、
手术出血风险以及术前启动药物治疗的潜在风险。
如果手术等待
超过
5d
，多数情况会启用阿司匹林治疗。如果等待时间不到< br>5d
，开
始使用阿司匹林的决定需要平衡过量出血的风险与潜在的益处。





（
4
）经皮冠状动脉介入治疗：对于植 入药物洗脱支架或裸
金属支架后初始
4
周
~6
周但需要行紧急非心脏 手术的患者，应继续
双联抗血小板治疗，
除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的
获益。对于植入冠脉支架但必须停止
P2Y12
受体阻断剂才可以手术
的患者，在 可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始
P2Y12
受体阻断剂治疗。






4.
血
管
紧
张
素
转
换
酶
抑
制
剂
和
血
管
紧
张
素
受
体
阻
断
剂



血管紧张素转换酶抑制剂（
ACEI
）和血管紧张素受体阻断剂
（
ARB
）以往在围术期持续使用，尤其是合并心力衰竭的患者。
ACEI
与< br>ARB
可能引起围术期低血压，
建议手术当天早晨暂停给药。
如果患
者 血液动力学不稳定、
血容量不足或肌酐急性升高，
则需要暂停
ACEI
和ARB
。




5.
可乐定


长期服用可乐定的患者应继续服用，突然停药
可能会诱发反弹性高血压。































word
版

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6.
其他心血管药物

< br>围术期建议继续使用大多数其他长期
服用的心血管药物，如钙通道阻滞剂、地高辛和利尿剂。



7.
植入心脏电子设备患者的管理


对于围术期计划暂停心
律治疗的植入型心律转复除颤器患者，
暂停期间应持 续心电监测，
确
保体外除颤装置随时可用，
在停止心电监测和出院前，
应保证 植入型
心律转复除颤器重新开始激活工作。





三、实验室检查





术前血液检测项目对 于缺血性心脏病患者与其他非心脏病
行非心脏手术的患者相同。
长期使用利尿剂治疗的患者和肾 功能不全
患者，需要检测相应的代谢指标，包括钠、钾、氯、二氧化碳、葡萄
糖、血尿素氮、肌 酐。




1.
心电图

对已知的缺血性心脏病患者，
尤其是心血管不良事件风险评级为
中到高度的患者
（ 表
1
）
，
常规进行术前静息状态
12
导联心电图
（
ECG
）
检查。





2.
左室功能的评估





对于原因不明的 呼吸困难患者，
围术期应进行左室功能的评
估
;
对于出现逐渐加重的呼吸困难 或其它临床状态改变的心力衰竭患
者，
应进行围术期左室功能的评估。
对于既往有左室 功能障碍但临床
情况稳定、
1
年内未进行过左室功能评估的患者，可考虑行左室功能< br>评估；不推荐常规进行围术期左室功能评估。




3.
运动试验































word
版

整理












































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指导


参考






对于心脏风险高危但 患者体能状态极好
（＞
10METs
）
的患者，
无需进一步的运动试 验和心脏影像学检查；
对于心脏风险高危但患者
体能状态未知的患者，
如果评估结果会 改变治疗方案，
应进行运动试
验评估心功能情况；
对于患者体能状态未知、
需 进行高心脏风险手术
的患者，
可以考虑行心肺运动试验；
对于心脏风险高危但体能状态 中
至好（
4
≤
METs
＜
10
）的患者，可无需进 一步的运动试验和心脏影像
学检查，而进行手术。对于心脏风险高危且体能状态差（
METs< br>＜
4
＝
或未知的患者，
如果评估结果会改变治疗方案，
可进行 运动试验和心
脏影像学检查来评估心肌缺血的情况；
对于心脏风险低危患者，
常规使用无创负荷试验筛查是无效的。




4.
非心脏手术前的无创药物负荷试验





对 于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者（＜
4METs
）
，
如果试验 结果会改变治疗方案，
应进行无创药物负荷试验
（多
巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负 荷心肌灌注成像）
。对于心脏风险
低危的非心脏手术的患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效 的。




5.
围术期冠状动脉造影





不推荐常规的围术期冠状动脉造影。





四、麻醉目标





心肌缺血性疾病患者的麻醉目标为
预防、
监测及治疗心肌缺
血
。




（一）预防心肌缺血





在不考虑外科手术进程、
麻醉技术及治疗药物的前提下，
最






























word
版

整理












































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指导


参考


大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学调整的目标（表
3
）。






1.
降
低
心
率


保
持
心
率
在
较
低
及
正
常
范
围
内
（
50bpm~80bpm
）
，
如若发生心动过速，
也需 平衡心肌细胞的氧供和氧
耗。由于
70%~80%
冠状动脉血流的灌注发生在心脏舒张 期，心肌氧供
主要受舒张期时间的影响。
当心率增加一倍时，
心肌氧耗增加超过一倍。心率与舒张期时间之间的关系是非线性的（图
3
）
。




2.
维持正常血压


血压维持在基础值 ±
20%
范围内可有效
的维持冠状动脉的灌注
[
平均动脉压
75mmHg~95mmHg
，和（或）舒张
压
65mmHg~85mmHg
）
。严重低血压降低心肌氧供，而严重高血压增加
心肌氧耗。低血压的快速治疗可有效避免氧供 不足导致的心肌缺血。
高血压可通过增加收缩期室壁压力及左室舒张末期压力（
LVEDP）增
加心肌氧耗（表
3
）
。由于左室舒张末期压力对心内膜下冠状动脉的
压迫作用，使该部位冠脉对心肌缺血极其敏感。




3.
维持正常左室舒张末期容积


液体超负荷导致的左室
过度扩张 会增加收缩期室壁压力及心肌氧耗。
中心静脉压力及肺动脉
压力监测都可用来评估左室容积，但 这些监测手段也有其局限性。




4.
充足的动脉血氧含量

维持正常以上的血红蛋白氧饱和
度（脉搏血氧仪 监测）
、动脉血氧分压（
PaO
?
2
）
（
?
动脉血气监测）
、
血红蛋白含量（≥
80g/L
）
，将最大程度的 提高冠状动脉血氧含量。




5.
正常体温


围术期应避免低体温的发生，低体温促进组
织释放 氧。
低体温的不良反应如寒颤将增加心肌氧耗，
有导致心肌缺






























word
版

整理