冠心病病历

2021年1月20日发(作者：居仁)
入院病历

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年龄：

入院日期：？

婚姻：

记录日期：

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病史陈述者：

现住址：

可靠程度：

工作单位：

电话：

病史

主诉

间断胸闷
10
年，再发伴咳嗽
1
月

现病史
10
年前患者无明显诱因突发胸闷，
2min
后缓解，未出现胸痛、恶心呕吐、大汗
等其他症状，当地医院考虑下壁心梗（未见心电图报告）
。遂行冠状动脉造影术示三只病变而行前降支、回旋支、右冠状动脉支架植入术，术后服用阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀等
冠心病一 级预防治疗药物，
2
个月后自行停药。未改变生活方式，无胸闷不适发作。
7
年前
患者劳累后突发胸闷、大汗、小便失禁，持续
5
～
6min
，无 意识丧失、胸痛等症状，急诊心
电图示后壁心梗（未见心电图报告）
，用尿激酶进行溶栓治疗， 在治疗过程中患者突发咯血
约
400ml
，
后出现喘憋、
端坐呼吸。
患者自诉出现昏迷，
具体情况不详。
予对症扩冠、
利尿、
改善循环等 治疗，
症状缓解不明显而自行出院。
出院时活动耐量显著下降，
走路
20m< br>即出现
喘憋。活动后喘憋、夜间端坐呼吸症状不缓解，多次外院就诊，考虑“肺间质纤维化”，曾
行激素、中药不规律治疗，症状无改善。
5
年前，患者就诊于协和医院，超声 心动显示左室
射血分数为
28%
，考虑心功能不全，参与米屈肼药物临床试验，共服用
7
个月。结合惯性病
二级预防药物，治疗
2
周后症状逐渐好转。7
个月停药后，患者症状再次加重，活动耐量减
退，快走不行，慢走约
500m< br>。
2
年前来我院就诊，行冠脉血管造影示前降支、回旋支、右冠
状动脉三支狭窄
90%
以上，
诊断为
“冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心肌梗死

心界不大

窦性心律

心功能< br>III
级”
，遂行
PCI
干预血管，手术过程顺利，
术后症状 明显缓解，
活动耐
量增加，持续步行
1
千米无不适，开始规律服药，服用倍他 洛克（每日
10mg
，早晚两次服
用）
、
波立维
（剂量不详 ）
等药物。
一个月前患者受凉感冒后出现间断胸闷、
伴咳嗽、
发热，
抗感染治疗后，
体温正常，
仍有间断胸闷、
咳嗽。
为求进步诊治遂来我院，< br>以
“心功能不全”
收治入院。
发病以来精神状态良好，
睡眠质量良好，
食欲尚可，
大小如常，
体重无明显变化。

既往史

高血压病
14
年，最高血压
160/100mmHg
，未治疗，心梗后血压 下降。有房颤病
史
3
年，发作频率
1
～
2
次
/
年，每次自行转复。近一个月内房颤发作
4
次，不能自行转复，
不规律服 用胺碘酮、利伐沙班，出现鼻出血不止症状，
目前已停药。无糖尿病等其他慢性病
史。否认肝炎 、结核等急慢性传染病史无药物和食物过敏史，无输血史、无外伤及手术史。
预防接种史不详。

系统回顾

头部及其器官：除上述鼻出血及左耳听力下降外，余无视力障碍、耳鸣、眩 晕、牙痛、
牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难病史外，无畏寒、盗汗

循环系统：见现病史

消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻、吞咽困难、恶心呕吐、黄疸、呕血和黑便史。