中风康复病历模板

2021年1月20日发(作者：谭延闿)
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镇卫生院病例首页

科别：
中医科

病房：
2

床号：
2

住院号：
×××

门诊号：

过敏史：无


入院记录（第
1
次

）

姓名
：
×××

职业：农民

性别：男

婚配：已婚

年龄：
51
岁

籍贯：郏县×××镇×××村

民族：汉族

入院日期：
2012-8-14-14:00
病史采集日期：
2012-8-14-14:00
病史陈述者：本人

可靠程度：

可靠

现在住址：郏县×××镇×××村

联系人姓名：×××

与病人关系：配偶

联系人住址：×××镇×××村

电话：×××

主诉：
左侧肢体活动不便
1
年余。

现病史：
1< br>年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症
状，急到郏县第二人民医院医院就 诊，查头部
SCT
示：脑梗塞，经住院治疗
10
天（具体药物及剂量不详）后 ，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者
为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，
遂来 我科住院治疗，
以
“脑梗塞后遗症”
收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二 便尚能自理。

既往史：
既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝 炎、
结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食
物过敏史。

个人史：
生于原籍，无疫区居住史，
无疫水疫源接触史，无外地长期居住史 ，
无烟酒及其他不良嗜好。

婚育史：
适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦， 育有
1
儿
1
女均体健。

家族史：
父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。

中医望、闻、切诊 ：
神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细
涩。

体

格

检

查

T
：
36.6
℃
P
：
80
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
140/80mmHg



























技术资料
















专业分享


















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格式可编辑













发育正常，营养中等，神 志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。
舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、 皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅
表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大 等
圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压
痛。口唇苍白 ，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲
状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼 吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼
吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第
4
肋间，心率
80
次
/
分，
心音低钝，律齐，各瓣膜听诊 区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触
及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音 正常。肝区及双肾区无叩
击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二
阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（
+
）
专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力
4
级、左下肢肌力4
级，右巴氏征（
+
）
。

辅

助

检

查

1.
血常规：拒查

2.
尿常规：拒查

3.
心电图：拒查

初步诊断：

中医诊断：中风


气虚血瘀


西医诊断：脑梗塞后遗症

住院医师：

主治医师：




2012
年
8
月
14
日
14:00


首次病程记录
















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患者×××，男，
51
岁，以“左侧肢体活动不便
1
年余”为主诉入院。
1
年
前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二
人民医院医院就诊，查 头部
SCT
示：脑梗塞，经住院治疗
10
天（具体药物及剂量
不详） 后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针
灸理疗的康复治疗，遂来我科住 院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者左侧
肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。查体：T36.6
℃
P80
次
/
分
R20
次
/
分
BP140/80mmHg
发育正常，营养中等 ，形体适中，扶入病房，查体合作。舌质
暗淡，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及 蜘蛛痣，浅表淋
巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，
对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，咽无充血， 扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状
腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等 ，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸
音清晰，
未闻及干、
湿性啰音。
心尖搏动于左锁 骨中线第
4
肋间，
心率
80
次
/
分，
律 齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲
氏征阴性。无肠型及胃肠蠕 动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四
肢无畸形。左上肢肌力
4
级，左下 肢肌张力
4
级。关节无红肿及压痛。双下肢无
水肿。神经系统检查：生理反射正常存在 ，病理反射未引出。中医辨病辨证依据：
患者为中年男性，
突发中风气血淤滞，
脉络痹 阻至一侧肢体偏废不用，
病久气虚，
气虚则运血无力，血不能荣，故血瘀成淤，阻滞脉络不通， 均为“气虚血瘀”之
象，苔薄白，脉细弱，故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血，通经活络为宜。西医诊断依据：左上肢肌力
4
级，左下肢肌张力
4
级。中医鉴别诊断 ：中风
以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或仅以喎僻不遂为特征。
中风与厥 证：厥证以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间
内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆 倒的表现。西医鉴别诊断：
CT
片可明确诊断。
初步诊断：中医：中风—气虚血瘀；西 医：
1.
脑出血后遗症
2
．高血压。诊疗计
划：
1
．康复科护理常规。
2
．二级护理。
3
．低盐低脂饮食。
4
．积极完善各项相
关检查，明确诊断，指导治疗。
5
．西医治疗以配合口服改善脑循环 药。
6
．中医















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