脑梗塞住院病历

2021年1月20日发(作者：樊恭寿)
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病案号















姓名工作单位

无


性别

女

家庭住址


年龄
66
邮政编码

（


婚姻

已婚

入院日期
2016-11-06

民族

汉

病史采集日期
2016-11-06

籍贯

病史陈述者
（可靠性）本人（可靠）


职业

无


过敏史

无



主诉
：左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛
1
天。

现病 史
：
患者半年前无明显诱因突然晕倒，
由家人送往我县人民医院就诊，
行头< br>颅
CT
检查明确诊断为脑梗塞急性发作，经住院治疗后病情好转出院，出院时左
侧肢体行动不便。
患者于一天前出现头痛、
头晕继而左侧肢体行动不便加重，
休
息后不见好转，
遂于今日到我院就诊，
经门诊诊断为
“脑梗塞后遗症”
收住 入院。
患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。

既往史：
高血压病史
10
余年，糖尿病史
6
年否认肝炎、结核等传染病史，无 药
物过敏史。

个人史
：出生本地，无疫区居住史，无吸烟及饮酒爱好。

婚育史
：
19
岁结婚，育有两子一女，均体健。

家族史
：否认家族性遗传病史。




















体

格

检

查

体温：
36.5
℃




脉搏：
69
次
/
分





呼吸：
18
次
/
分






血压
150/90mlHg
一般状况
：发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。

皮肤黏膜：
皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。

淋巴结：
全身淋巴结未肿大。

头部：
头型正常，头发花白、分布均匀，头部无疤痕。

眼：
眼睑无 水肿、结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对
光发射存在，视力正常。

耳
：耳朵无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

口
：
口唇无发绀，
牙齿无脱落，
牙龈无充血及萎缩，
扁桃体无肿大，
声音无嘶哑。

鼻
:
鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

颈部
：
无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，未触及甲状腺肿大，颈
动脉搏动明显。

胸部
：
胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称， 乳头无溢液，乳房
皮肤无异常。
。

肺脏
：

视
：呼吸运动两侧相等，无异常起伏。

触
：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第
5
肋间，肩胛线第
9
肋间，左 侧
肩胛线第
10
肋间，双肺下界移动度约
4cm
。

听
：呼吸音清，无病理性呼吸音。

心脏：

视：
心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第
5
肋间锁骨中线内
0.5cm
。搏动
范围直径约
1.5cm
。

触：
心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。

叩：
心脏相对浊音界如下：

右侧（
cm
）

2
2
3

肋间隙

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

注：锁中线距离前正中线
9cm
听：
心率
69
次
/
分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。

左侧（
cm
）

3
4
6
8
腹部：

视：
腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。

触
：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

叩
：无移动性浊音。

听
：肠鸣音正常，无振水音。
肛门及直肠
：无肛裂及脱肛，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，无异
常分泌物。

脊柱四肢
：脊柱生理弯曲正常，四肢无畸形，肌张力正常。

神经 系统：
深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌，膝腱及跟腱反射正常，巴宾
斯基征（—）
。