外科常见疾病鉴别诊断

2021年1月20日发(作者：黄圣依)























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头皮血肿的鉴别诊断

1
、头皮肿胀：一般无外伤史，且触痛不明显。

2
、凹陷性颅骨骨 折：患者有外伤史，
CT
及
X
线拍片有明显的骨折线。

颅内血肿（外伤性）的鉴别诊断（
硬膜外血肿，硬膜下血肿）
。

1
、脑挫裂伤：伤后昏迷持续时间长、局灶症状伤后立即出现，
CT
扫描可见点状
出血及血肿带。

2
、脑血管病出血：常有脑血管病史或高血压史，局灶性症状较常 出现，
CT
扫描
出现较为特殊的脑池内积血和某支供血血管区出血，
DSA< br>检查可确诊。

3
、脑肿瘤内出血：出血前常有颅内增高症状或局灶症状。CT
、
MRI
扫描动态观察
待血肿吸收后，瘤灶仍存在。

脑震荡的鉴别诊断：

1
、脑挫裂伤：意识障碍较重，持续时间较长，头伤后 昏迷时间多超过半小时，
生命体征变化较明显，
脉搏和呼吸增快，
血压正常或偏高，< br>清醒后有头痛、
头昏、
恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍，偏瘫、失语、偏侧感觉障 碍，脑膜刺激
症状如颈强直、克氏征阳性等。

2
、硬脑膜外血肿：有头伤史 ，多有头皮损伤和颅骨骨折，头伤后出现短暂性昏
迷，剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动，可出现一侧肢体无 力、失语等，再次昏迷并
加深，幕上血肿时，血肿侧瞳孔先散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪、肌张力
增高、腱反射亢进，呼吸和脉搏减慢，血压升高。晚期双侧瞳孔散大，去大脑强
直和出现病理性 呼吸。

3
、脑卒中：多为老年高血压病病人或青少年有癫痫或头痛病史，无外伤史， 而
CT
和
DSA
可明确脑出血或脑栓塞部位。

4
、脑胶质瘤：有癫痫，进行性加重的头痛病史、无外伤史，
CT
、
MRI
检查 可明确
性质。

脑挫裂伤的鉴别诊断：

1
、硬脑膜外血肿：有头伤史，多有头皮损伤和颅骨骨折，头伤后出现短暂性昏























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迷，剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动，可出现一侧肢体无 力、失语等，再次昏迷并
加深，幕上血肿时，血肿侧瞳孔先散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪、肌张力
增高、腱反射亢进，呼吸和脉搏减慢，血压升高。晚期双侧瞳孔散大，去大脑强
直和出现病理性 呼吸。

2
、脑卒中：多为老年高血压病病人或青少年有癫痫或头痛病史，无外伤史， 而
CT
和
DSA
可明确脑出血或脑栓塞部位。

3
、脑胶质瘤：有癫痫病史，进行性加重的头痛病史、无外伤史，
CT
、
MRI
检查可
明确诊断。

高血压脑出血的鉴别诊断：

1
、外伤 性颅内血肿：即使有头部外伤的体征和病史，也要查明脑外伤和脑出血
的发病先后和因果关系。

2
、脑内肿瘤出血：中风前已有进行性加重头痛，呕吐，视力模糊等颅内压增高
征和肢 体无力、麻木、局限性癫痫等局部脑症状或病史。

3
、脑梗死：发病于安静、休息状 态中者较多，发病后偏瘫、失语、颅神经麻痹
等定位体征明显，而没有或少有意识障碍和颅内压增高。< br>
三叉神经痛的鉴别诊断：

1
、三叉神经炎：可因流感、下颌窦炎、 骨髓炎、糖尿病等引起。头痛呈持续性，
压迫神经分支所在处头痛加剧。检查三叉神经区感觉退或过敏， 有时可伴有运动
支功能障碍。

2
、舌咽神经痛：较少见，多见于年轻妇女。 头痛部位在舌根、软腭，扁桃体、
眼部及外耳道等处，常在进食、吞咽、谈话时发作，扁桃体常有压痛， 用
4%
可卡
因或
1%
丁卡因喷涂于咽部及舌根部即可止痛。

肋骨骨折的鉴别诊断：

1
、胸部软组织挫伤：病人胸痛的程度与呼吸深浅、 咳嗽的关系不很密切，胸廓
挤压试验可为阴性或可疑，
X
线胸片阴性。

2
、肝脾裂伤：通常有明显的失血和上腹部压痛、腹膜刺激征、移动性浊音阳性，























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腹腔穿刺可抽出积血，
B
超检查也可 明确诊断。剧烈的下胸、背部或上腹部撞击
伤均须注意。

3
、肾挫伤、肾破 裂：胸背下部的外伤常常可致肾脏的损伤，形成后腹膜的血肿
或肾包膜下血肿，病人常有肉眼性血尿，< br>B
超检查可明确诊断。

4
、胸部带状疱疹：病人有剧烈的胸痛，但无 明确的胸部压痛点，胸痛的轻重与
呼吸的深浅无关，最重要的是病人无胸部外伤史。

胸骨骨折的鉴别诊断：

1
、肋骨骨折：单纯性肋骨前部骨折与胸骨骨折的压 痛点不同，所受的暴力程度
较轻，
X
线胸片显示骨折部位不同。但胸骨骨折时往往合并 有肋骨骨折，需注意
诊断。

2
、胸壁软组织挫伤：胸部创伤程度较轻微，胸 壁软组织虽有破损，淤血、肿胀，
但无骨擦感，往往可以做深呼吸运动和咳嗽动作，胸廓挤压试验阴性。

气胸和血胸的鉴别诊断
：

1
、肺不张：
（主要 血胸鉴别）通常肺不张无外伤史，即使外伤性肺不张也往往发
生在创伤后期；肺不张时气管偏向患侧；胸 部浊音界不随体位变化；
X
线胸片有
特征性改变，胸腔无气液面。

2
、自发性气胸：最主要的特点是无外伤史而突然发生，且病人常为瘦、高体形，
有的病人有反 复发作的既往史，
“老慢支”病人易发生自发性气胸。

食管癌的鉴别诊断
：

1
、食管平滑肌瘤：常见食管平滑肌瘤可出现 下咽困难的症状，通常有症状时间
较长但无消瘦，在钡餐检查中可见肿块较圆滑突向食管腔，粘膜无损伤 ，食管镜
检查均无癌细胞发现。

2
、食管良性狭窄：通常有吞服强酸、强碱 液病史，化学性灼伤常造成全食管或
食管阶段性狭窄，发病以儿童和女性病人多见。

3
、贲门失弛缓症：病史较长，病情可有缓解期，常有呕吐史，有特征性的食管
钡餐表现，病理 学活检无食管癌的依据。
























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4
、食管静脉曲张：常 发生在食管中下段，吞咽困难较轻，往往合并有门静脉高
压，常见于肝硬化。钡餐检查可见食管粘膜紊乱 ，食管镜下可见黏膜下曲张的静
脉、但黏膜表面完整无破坏。

5
、外压性食 管梗阻：食管外的肿瘤可压迫食管造成阶段性狭窄致吞咽困难，但
通常钡餐检查可见食管粘膜正常，病理 学活检无食管癌的依据。

急腹症的鉴别诊断：

1
、急性阑尾炎： 转移性右下腹痛，常伴有发热、恶心、呕吐，查体主要表现为
右下腹部有压痛及反跳痛，白细胞计数升高 ，中性粒细胞比例增加。

2
、急性胆囊炎：常在进油质食物或饮酒后发作，右上腹绞 痛，可向右肩背部放
射，
查体主要表现为右上腹局限性压痛，
Murphy
征 阳性，
B
超检查可见胆囊增大、
壁厚，见胆囊内结石影。

3
、急性胆管炎：可有胆道结石或胆道手术病史，主要表现为剑突下区剧烈疼痛，
可放射至有肩部；伴有 寒战高热，可有黄疸，重症者可出现休克症状，
B
超检查
可提示胆管扩张及结石影。< br>
4
、消化性溃疡性穿孔：既往有溃疡病史，突然发生上腹部剧烈刀割样疼痛，持
续性，迅速扩散到全腹部，常伴有轻度休克症状，查体示明显的腹膜刺激征，出
现板状腹，肝浊音界缩 小或消失，肠鸣音减弱，
X
线检查膈下有游离气体。

5
、急性胰腺 炎：可有胆石症病史，多于暴饮暴食或饮酒或发病，为上腹部偏左
侧腹痛，持续性，可向肩背部放射，恶 心、呕吐后腹痛不缓解，腹胀较明显，血、
尿淀粉酶明显增高，
CT
检查示胰腺弥漫性 肿大，可见局部低密度坏死区域，胰周
积液等异常。

6
、急性小肠梗阻：突 发腹部绞痛，常为脐周，陈发加剧，间歇期疼痛缓解；常
伴有恶心呕吐，吐后腹痛可减轻，肛门无排气排 便，查体见蠕动或扩张的肠型，
肠鸣音活跃、
亢进，
可闻及气过水声，
腹部< br>X
线检查示小肠扩张充气并气液平面。

7
、腹部闭合性损伤：实质性 脏器破裂主要表现为急性失血征象或失血性休克，
腹痛相对而言不严重，腹腔穿刺抽出不凝血液，
B
超或
CT
检查可显示肝、脾损伤























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及腹腔内积血。空腔脏器损伤主要表现为腹膜炎表现， 腹穿可见消化道内容物，
X
线检查可显示膈下游离气体。

8
、急性 盆腔炎：多见年轻人，表现为下腹痛，发热；下腹部有压痛、反跳痛，
阴道分泌物多，宫颈举痛，后穹窿 触痛，经后穹窿穿刺可抽出脓液。

9
、异位妊娠破裂：有停经史，突发下腹痛，伴有 心率快、血压下降，腹部可有
压痛、腹肌紧张，反跳痛明显，阴道有不规则流血，后穹窿或腹腔穿刺抽出 不凝
血，
HCG
试验阳性。

胃十二指肠溃疡的鉴别诊断：

1
、胃癌：对于年龄较大，典型溃疡症状消失取而代之不规则持续性疼痛，或症
状日益 加重、饮食习惯改变、腹泻、体重减轻、消瘦乏力、贫血等表现，胃镜检
查或病理学检查可确诊。

2
、急、慢性胆道疾病（胆囊炎、胆囊结石）
：右上腹绞痛，可向右肩背部放射，
可伴有黄疸查体主要表现为右上腹局限性压痛，
Murphy
征阳性，
B超检查有助鉴
别诊断。

急性阑尾炎的鉴别诊断
：

1
、胃十二指肠溃疡穿孔：既往有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，查体
上腹部有压痛，腹 壁强直等板状腹膜刺激症状也明显，肝浊音界缩小或消失，肠
鸣音减弱，
X
线检查膈下 有游离气体。

2
、右侧输尿管结石：多呈突然右下腹陈发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部 、外生殖
器放射，查体右下腹部无明显压痛，但右侧输尿管经路轻度深压痛，尿常规检查
可见多 量红细胞，
B
超或
X
线拍拍可见结石阴影。

3
、 异位妊娠破裂：有停经史，突发下腹痛，伴有心率快、血压下降，腹部可有
压痛、腹肌紧张，反跳痛明显 ，阴道有不规则流血，后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝
血，
HCG
试验阳性。
< br>4
、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上呼吸道感染病史，腹部压痛
部位偏内 侧，范围不太固定且较广，并随体位变更。
























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急性胆囊炎胆结石的鉴别诊断
：
< br>1
、胃十二指肠溃疡穿孔：既往有溃疡病史，腹痛迅速波全腹，疼痛不放射，无
黄疸，腹 壁呈板状强直，
X
线检查腹腔内有游离气体，腹腔穿刺抽出胃肠液和食
物残渣，较小的 穿孔可不引起弥漫性腹膜炎，较易与急性胆囊炎混淆，
B
超检查
可帮助鉴别。

2
、急性阑尾炎：高位阑尾炎腹痛可为于右上腹，但其疼痛不放射至肩背部，有
压痛及 反跳痛，
Murphy
征阳性。

3
、急性胰腺炎：疼痛位于左上腹 ，呈持续性，疼痛范围较广泛，常继发于急性
结石性胆囊炎，血、尿淀粉酶升高，可伴血糖增高，
B
超、
CT
等影像检查可明确
诊断。

4
、肝脓 肿：位于肝叶下方的脓肿，临床上表现有发热、腹痛、右上腹肿块，有
时可误诊为急性胆囊炎，但肝脓肿 全身症状较重，
B
超检查可明确诊断。

5
、右侧胸膜炎或肺炎：疼 痛可放射至右上腹，有时伴有上腹压痛、反跳痛而似
胆囊炎，但同时有呼吸系统症状，全面了解病史以及
B
超、
X
线检查可以于急性
结石性胆囊炎鉴别。

急性胆囊炎（非结石性）的鉴别诊断
：

1
、胃十二指肠溃疡穿孔： 多有长期上消化道溃疡病史，突发上腹部疼痛，迅速
出现弥漫性腹膜炎表现，腹穿出胃内容物，腹部X
线透视多见膈下游离气体；
B
超、
CT
等检查无胆囊炎的表现 。

2
、急性胰腺炎：疼痛以左上腹为主，放射至腰背部，多继发于胆道系统炎症，< br>血、尿淀粉酶升高，可伴血糖增高，
B
超、
CT
检查可见胰腺的炎症改 变。

急性梗阻性化脓性胆管炎的鉴别诊断
：

1
、急性胰 腺炎：同样具有胆道结石病史，疼痛以左上腹为主并反射至腰背部，
伴有发热，可无黄疸，病情进展较缓 慢，腹部体征较轻、
B
超和
CT
扫描可见胰腺
水肿、周围渗液、胆管 扩张不一定明显，血、尿淀粉酶的升高，可以帮助定性诊
断。
























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2
、胃、十二指肠溃疡穿孔：多于进食后突发 剑突下右上腹疼痛，并很快出现腹
膜炎体征，疼痛无陈发性加重，
6~8
小时后出现发 热、无黄疸和胆道结石病史，
X
线检查可见膈下游离气体，有确诊意义；
B
超 、
CT
扫描可帮助诊断。

胆囊结石的鉴别诊断：

1、肾绞痛：胆绞痛需与肾绞痛相鉴别，后者疼痛部位在左腰部，疼痛向外生殖
器放射，伴有血尿，可 有尿路刺激症状。

2
、消化性溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，腹痛发作突然并很快波 及全腹，腹壁
呈板状强直，
X
线检查可见膈下游离气体，
B
超检查可 帮助诊断。

脾破裂的鉴别诊断：

1
、
肾损伤：
有外伤史，
腹腰部剧烈疼痛，
可有腰腹肿块，
肉眼或镜下血尿，
B
超 、
CT
检查有帮助诊断。

2
、胃、十二指肠损伤：患者出现剧烈腹 痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典
型的腹膜炎表现，肝浊音界缩小或消失，
X
线可 显示膈下新月形气影，腹腔穿刺
根据其性状可帮助鉴别诊断。

急性胰腺炎的鉴别诊断
：

1
、急性肠梗阻：有腹痛、腹胀、恶心呕 吐、无排气排便等症状，查体可有腹胀
不对称、肠型及蠕动波，有时可触及腹块，立即腹部透视可见肠管 扩张，气液平
等改变，血、尿淀粉酶正常。

2
、胃十二指肠急性穿孔：常有 溃疡病史，开始即腹部剧烈难忍，体检多呈板状
腹，肠鸣音消失，立即腹部透视见膈下游离气体。

3
、急性胆道感染：发作性右上腹和上腹部绞痛、寒战高热和黄疸，腹膜刺激症
常 以上腹为重，
B
超检查有助确诊。

急性乳腺炎的鉴别诊断：
1
、炎性乳癌：局部皮肤呈炎样病变，开始比较局限，后迅速扩展到乳房大部分
皮肤，皮肤 发红、水肿、增厚、粗糙，表面温度升高，腋窝及锁骨上有肿大淋巴
结，病理学检查可见癌细胞。
























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