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2021年1月20日发(作者：成一)





多发性骨髓瘤




多发性骨髓瘤（
MM
）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致


骨质破坏和骨髓衰竭。据美国癌症协会估计，在

2012
年美国预计有
21,700
例新诊

62
岁

断的多发性骨髓瘤病例，预计有
10,710
例患者死亡。男性患病的平均年龄为

（
75%
年龄高于
70
岁），女性患病的平均年龄为

61
岁（
79%
年龄高于
70
岁）。美

国国家监测、流行病学和最终结果（
SEER
）注册数据库中的数据报告称
:
随着更


新、更有效的治疗方案问世，该病的五年生存率已由

1975
年的
25%
提高至
2003
年

的
34%
。多发性骨髓瘤通常对很多细胞毒性药物敏感，初始治疗或复发时治疗均是
如此。不幸的 是疗效常是短暂的，当前尚无可以治愈
MM
的方法。然而，由于新药的
引入（如沙利度胺、来那度胺、硼替佐米），关于
MM
的治疗发展迅速。此外，


随着对骨髓微环境越来越深的理解，为新的 联合治疗方案和新药研发奠定了基础。
细胞遗传学异常的相关研究表明：

MM
为异质性疾病，建议采用风险等级调整的方
法和个体化治疗，以改善患者的治疗。








一、多发性骨髓瘤的发生

多发性骨髓瘤与其他恶性肿瘤一样，发病原因还不太清楚，但造成的结果和恶
性肿瘤相似。人体 的许多部位都有浆细胞，如骨髓、肝、脾扁桃体、胃肠粘膜下组织
中均有浆细胞，故这种病可发生在有浆 细胞的任何部位，但常发生在骨髓中。几乎人
体所有组织中均含可造血的骨髓组织，但这种病好发于颅内 、脊椎骨和骨盆的骨髓组
织中。病变早期常发生在一个部位称为骨髓瘤；也可同时发生在多个部位，称为 多发
性骨髓瘤。晚期这种细胞可转移至全身。如果在外周血液中也发现骨髓瘤细胞就称为
浆细胞 性白血病。这几种情况只是说明病变的不同状态或所处的不同时期，实际是一
种病，而不是三种病。由于 浆细胞是合成免疫球蛋白的专有，骨常有免疫球蛋白的增
多，但这种免疫球蛋白是由瘤细胞合成的异常免 疫球蛋白，因此没有正常免疫球蛋白
的功能。也就是说，这种免疫球蛋白没有抗病能力。该病患者极易发 生感染，因为这
种瘤细胞主要在骨髓中生长、分化，数量不断增殖，可发








生正常血细胞数量减少，并使骨骼脱钙，使血钙 升高。骨髓瘤细胞发生全身转移
后，可引起全身多数器官的功能失常。





二、多发性骨髓瘤的特点及现状





骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨骼的破坏，血清出
现单克隆 免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最
后导致贫血和肾功能损害。



我国发病率约为

1/10
万，在血液系统恶性疾病中约占



10
％，占所有癌肿的

3
：

1
％左右。诊断时的中位年龄为

60
岁，
40
岁以下发病很罕见，男女之比约为

2
。多发性骨髓瘤是中老年人群常见血液肿瘤（占


10%
），异质性大，生存期从半

年至十余年，并发疾病多，治疗难度大， 新药显著提高疗效，生存时间延长，累积
病人显著增多，新药和新的治疗方法价格昂贵，个人和社会负担 重。临床医生面临
的挑战是：根据预后和患者条件选择合适治疗，但基于预后分层的个体化治疗可节约资源、提高整体疗效、减轻个人和社会负担。




三、多发性骨髓瘤（
MM
）初始诊断检查





所有患者的初始诊断检查应包括病史、体检以及以下基线血液和生化检查，以便区分症状性和无症状性
MM:
完整的血细胞计数（
CBC
）（类计数和血小板计
数）、血尿素氮（
BUN
）、血清肌酐、血清电解质、血钙、白蛋白、乳酸脱氢酶
（
LDH
）、

β
2-
微球蛋白。




BUN
和肌酐升高提示肾功能减退，而

LDH
水平有助于评估肿瘤细胞负荷。


β
2-
微球蛋白水平可反映肿块情况，现在被认为是评估肿瘤负荷的标准指标。





通过尿液和血清分析方法来检测并评估血清和尿液中的单克隆蛋白（蛋白）


成分。作为初始诊断检查一部分的尿液分析包括：评估
24
小时尿总蛋白、尿蛋白电
泳（
UPEP
）和尿免疫固定电泳（
UIFE
）。








血清分析也包括不同类型抗体（



IgG
、
IgA
、和
IgM
）的免疫球蛋白定量水

平、血清蛋白电泳（
SPEP
）和血清免疫固定电泳（

SIFE
），以获得关于异常抗体类

型更具体的信息。通过对不同蛋白的变化和比例的评估，尤其


M-
蛋白，可帮助追

踪多发性骨髓瘤的进展情况以及对治疗的反应。在筛查
MM
和相关浆细胞疾病时，使
用血清游离轻链（
FLC
）检测及
SPEP
和
SIFE
具有很高的敏感性。因此，该检查现
已归入《
NCCN
多发性骨髓瘤指南》的初始诊断检查当中。血清
FLC
检测对浆细


胞疾病同样具有预后价值，包括意义不明的单克隆丙种球蛋白病（
MGUS
）、冒烟性
骨髓瘤、活动性骨髓瘤、免疫球蛋白轻链淀粉样变性以及孤立性浆细胞瘤。使用血


清
FLC
检测同样可以对伴轻链淀粉样变和低分泌型骨髓瘤患者进行定量监测。除上


述所有作用外，根据国际骨髓瘤工作组统一疗效标准，需使用
FLC
比来确定严格意义
上的完全缓解。对于可测得尿
M
蛋白的骨髓瘤患者，
FLC
检测不能代替
24
小时尿蛋
白电泳监测。




四、多发性骨髓瘤（
MM
）的分类





（一）孤立性浆细胞瘤





诊断 孤立性浆细胞瘤需要进行全面的评估以排除全身性病变可能，因为很多
被拟诊断为孤立性浆细胞瘤患者后 来被发现存在隐匿性病变。孤立性浆细胞瘤进一
步分为骨型或骨外型。骨型浆细胞瘤定义为浆细胞瘤来自 骨组织，而无其他病变证
据。来自软组织的孤立性浆细胞瘤被称为骨外型。





检测指标





孤立性浆细胞瘤和骨外型浆细胞瘤的随访和监测检查均包括血液和尿液检


查，开始每
4
周进行一次，以监测主要放疗的疗效。病人的异常蛋白完全消失时， 检
查的频率可减至每
3-6
月一次，或在有临床指征时进行检查。如果异常蛋白持续存
在，应继续每
4
周一次的监测。血液检查包括
CBC
；肌酸、白蛋白、钙、血清免疫
球蛋白定量、
SPEP
和
SIFE
的血清生化检查；以及血清
FLC
测定。
LDH
水平和








β
2
微球蛋白在某些情况下可能有用。尿检查包括
24
小时尿总蛋白、
UPEP
及
UIFE
。




（二）冒烟型（无症状性）骨髓瘤





冒烟型（无症状性）骨髓瘤为无症状及无器官或组织受损的病程阶段，血清


M-
蛋白≥
30g/L
和
/
或骨髓克隆性浆细胞≥
10%
。
Durie-Salmon I

期骨髓瘤患者伴低


M
蛋白、无明显贫血、高钙血症及骨疾病，应属此类。无症状性冒烟型
MM
患者在未
治疗情况下常呈慢性病程持续很多年。





检测指标




包括
CBC
；肌酐、白蛋白、
LDH
、钙、

β
2
微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、
SPEP
和
SIFE
的生化检查；以及血清
FLC
测定。尿检查包括
24
小时尿总蛋白、


UPEP
及
UIFE
。





（三）活动型（症状性）多发性骨髓瘤




活动型（症状性）多发性骨髓瘤表现为血钙升高（＞


11.5mg/dL[
＞

2.65mmol/L]
）、肾功能不全（肌酐＞
2mg/dL[177
μ
mol/L
或更高
]
）、贫血（血红
蛋白＜
10g/dL
或
2g/dL
＜正常值
[
＜
12.5mmol/L
＜正常值
]
），符合以上一项或多


项。根据分期系统将活动性病变患者进一步分类（根据
Durie-Salmon
分期系统或国际
分期系统
--ISS
）。
ISS
系统是基于易得到结果的实验室检查（血清

β
2
微球


蛋白和血清白蛋白），应用于初治





MM
患者时要比
Durie-Salmon
分期系统简单。

表
1
、活动性（有症状）骨髓瘤分期





分期

Durie-Salmon
标准

Ⅰ



以下所有：

血红蛋白＞
10g/dL
血清

β
2
微球蛋白＜

3.5mg/L