故事书的英语怎么写包皮环切术知情同意书

2021年1月20日发(作者：包栋)
包皮环切术知情同意书

包皮环切术知情同意书

患者姓名

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有























，需要在局部麻醉下进行包皮环切术。

包皮过长、
包茎是男性存在的普遍问 题。
患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的
慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜 烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包
皮龟头坏死等严重后果，
包皮垢的长期刺激与阴茎 癌的发生也有相关性。
严重的包茎，
可导
致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功 能。

包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。


手术潜在风险和对策：

医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，
有些不 常见的风险可能没有在此列出，
具
体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，
医生告 诉我可与我的医生讨论有关我手术的具
体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.
我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.
我理解任何所用药物都 可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休
克，甚至危及生命。

3.
我理解此手术可能发生的风险：

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

心脑血管意外
,
危及生命；

出血；

损伤周围脏器
(
阴茎，神经等
)
；

术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；

术后出血
,
再次手术止血可能；

心脑血管意外，危及生命；

感染，伤口愈合不良；

术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；

尿道外口狭窄可能。

性别

年龄

病历号

4.
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静 脉血栓等疾病或者有吸烟
史，
以上这些风险可能会加大，
或者在术中或术后出现相关的 病情加重或心脑血管意外，
甚
至死亡。

5.
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。


特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：


















































































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