孩子不合群五妙招巧解决透析充分指标

2021年1月20日发(作者：盛如柏)

维持性血液透析患者充分性


患者在较高蛋白质摄入的前提下< br>,
于较短的时间内有效地清除患
者体内的尿毒症毒素

和足够的水分< br>(
达到干体重
),
充分纠正酸碱和电
解质失衡状态
,
应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症帮助患者
保持生活和工作能力。达到身心健康和回归社会的 程度。


血液透析充分性含义

1
、透析充分性不仅仅 是溶质清除率超过某个数值，不能仅仅以溶质清
除率为标志。

2
、最佳治疗应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗。

3
、透析方案应该个体化，并规律监测和评估。

评估血液透析充分性包括

1
、

溶质清除

小分子清除率
(
尿素动力学模型
)
。蛋白分解率
(PCR)

中分子和大分子物质清除率

2
、

残余肾功能

3
、

干体重的评估

4
、

透析患者常见的并发症合并症控制




·
患者身心健康状况。


·
患者营养状态。


·
血压控制。


。贫血、酸中毒和骨病控制。

血液透析充分性的测定

一、溶质清除

㈠

小分子溶质清除的评估

1< br>、
透前血尿素和肌酐：
透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分，
但更可能 与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂
量，患者的营养状况和一般情况改善同样可 增加透前血尿素和肌酐水
平，所以临床意义不大。

2
、尿素清除率：已被公 认为小分子溶质清除率的标志，可通过以下方
法测定：

⑴

尿素动力学模型
(UKM)
用来描述和衡量尿素清除与生成、
同时又兼顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。正
规的
UKM
在计算尿素清除率的方法中最准确和全面，但操作较复杂，
临床较少应用。



⑵

尿素下降率
(URR)
：
URR=100
×
(1-Ct/C0
）其中
Ct
是透析后
B
UN
，
C0
是透析前
BUN
。优点为评估小分子溶质清除的三个方法中，
URR
是最简单易行的；
且
UR R
与血透患者的死亡率有统计学上的相关
性。缺点为
URR
未考虑超滤对最终 实际透析剂量的影响；它不能比较
由计算得出的
V
与经人体测量得出的
V的差别，而导致实际透析剂量
出现错误的可能性增加。所以
URR
的相对不准确 性和提供信息的不全
面性使其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法。

⑶

通过透析中尿素的减少计算
Kt/V
值

尿素清除分数：
KT/V


K
：

透析器的尿素清除率
(
每个透析器体外测量所得）


T
：

每次透析时间


V
：

尿素分布容积（从体重、身高
/
体表面积计算得出）

①

K
t
/V
自然对数公式
K
t
/V=-Ln(R-0.008
×

t)+(4-3.5
×

R)
×
UF/W
< br>其中
Ln
是自然对数；
R
是
(
透析后
BUN )÷
(
透析前
BUN)
；
t
是
1
次
透析的时间，用小时表示；
UF
是超滤量，用升表示；
W
是患者透析后
体重，用公斤表示。当
URR
介于
55%-75%
时 较为准确，否则将低估
K
t
/V
。



②

校正公式
e
K
t
/V
从动静脉 血管通路动脉端采取
BUN
血样计算的
K
t
/V(art
K
t
/V)
比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的
K
t
/V(v
en
K
t
/V)
大。相应的
K
t
/V
计算如下：

公式

K
t
/Vequil=art
K
t
/Vsp-(0.6×
art
K
t
/Vsp/T)+0.03(
适
用于动静脉内楼
)

公式

K
t
/Vequil=ven
K
t
/Vsp-(0.47
×

venK
t
/Vsp/T)+0.0
2(
适用于静脉插管
)

目前，临床上尚不清楚
K
t
/V
和
eK
t
/V
那个更有价值

③清除率的在线测量

3
、尿素减少率
(URR)URR=100
×
(1-Ct/C0
）其中
Ct
是透析后
BU
N
，
C0
是透析前
BUN
。


评价透析剂量上，
URR
比正规
UKM
计算的
K
t
/V
准确性差。
在一定
的
URR
大于或等于
65%
时
(
即目标范围
)
下，实际透析剂量会因超滤
量不同而有很大差异。< br>
二、中分子和大分子物质清除率

β2
微球蛋白下降率：反映透析对大分子物质（小分子蛋白）的清除效
率
< br>β2
-MG
下降率（
%
）
=
（
Pre
β2
-MG
-Post
β2
-MG
）
/
Pre
β2
-MG
╳
100%



残余肾功能

残余肾尿素清除率
(kru)

在刚开始血液 透析时
,
残肾功能在总的溶质清除中可能发挥很大的作
用。
对所有有尿的患者
,
kru
是通过搜集
24
小时或
44
小时

(
透析间隔
,
更合理
)
的尿液来测量。
必需指导患者搜集两 次透析间隔内
(
即
44
小时〉
排出的所有尿液
,
并 准确记录搜集的时间
:

kru
(ml/min)=
尿尿素浓度
×
尿量
(mI)/[
(< br>血尿素浓度
1×
0.25)
十
(
血尿素浓度
2×0.75)×
时间
(min)]

对于一周三次透析患者来说
,
血尿素的浓度
1
指的是开始搜集尿液时尿
素的浓度
(
即第一 次透析末〉
,
而血尿素浓度
2
指的是结束搜集尿液时尿
素的浓度。< br>
将
kru
和计算得到的
kt/V
相加
,
即 得出总清除率
,
也被称之为
KT
或
kt
V,
可根据 下列公式计算得出
:

一周三次透析时
,KT=kt/V
十
(5.5×
kru/v)


或者
ktV=kt/V
十
5.9×
kt/

无残肾功能时
,KT=kt/V

这样来看
,
用
k t/V
来反映透析是否充分是不准确的
,
残肾可能比血液透
析提供更大清除率
(
还有待于证实
)
。然而很多研究表明
,
残存肾功能在

透析
(
包括血液透析和腹膜透析
)
患者中与改善生 存率密切相关
,
患者开
始血液透析后
,
残存肾功能会迅

速下降。



干体重的评估

干体重用于透析患 者超滤量的制订。干体重是指患者无水肿、
无组织间
隙和血管内水分滞留状态下、
液体 平衡时重量。临床定义为患者在透析
时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。
但是透析时 出现症状也
可能与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰
竭有关。
标准的血液透析处方对水的清除源自于干体重的评估，
虽然干体重是在
肾功能正 常，血管通透性，血浆蛋白浓度，身体调节功能均正常的情况
下应达到的体重，理论上应低于生理情况下 的体重。从临床观点来看，
血液透析的目标是尽最大可能达到内环境正常化，
保证身体处于正常 的
健康状态，这种状态的获得是通过较窄的分界线分开的，

1
．临床评估

临床评估干体重是比较困难的
,
必须综合考 虑不同组织间隙溶质和水的
含量、透析中出现的症状以及患者体重的改变等因素。

·
体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加
,
也可能是患者处
于营养 不良及体重下降时
,
由于高估干体重而引起容量超负荷。


·
透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超滤量过多
;
或
者是超滤率过高
,
以至于过多的组织间液不

能及时被吸收入血。

·
当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时
,
干体重问题会较早发生而且复杂
,
改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。长
期对干体重 的不准确的评估会引起持续的容量负荷过重
,
增加高血压、
左室肥厚以及心血管死亡率的危险性。

透析患者
80 %
以上的高血压是由于慢性的容量负荷重引起的。如果患
者的高血压不能用透析或者超滤来纠正
,
提示此时患者的干体重可能是
正确的
,
这种情形较少见。在
Tassin
透析中心
,
患者每周透析三次
,
每次
8小时
,
只有不足
2%
的患者需要降压药。
长时间缓慢透析在容量 控制方
面显著优于短时间快速透析。
Tassin
透析中心患者的死亡率低
, 10
年
存活率高达
75%
。每天透析也可以达到同样的效果。

干体重评估新方法

一系列的新技术试图精确确定干体重
,
但都没有成功应用于临床中。

1.
放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横经缩小，心胸比
<5
0%.

2.
超声波评估：测定下腔静脉（
IVC
）直径
,
反映中心静脉压，计算
IVC/
体表面积
=VCD
。

V CD>11.5mm/m2
为水负荷多；
VCD<8mm/m2
为水负荷低。