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7
、漆洪波教授解读：
ACOG
“妊娠期高血压和子痫前期
指南2019
版
作者：杨怡珂
漆洪波
所在单位：重庆医科大学附属第一医院产科
摘要
●
< br>妊娠期高血压疾病是全世界范围内导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之
一，全球发病率在
2-8%
，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并
发子痫前期以及慢性高血压。
●
妊娠期高血压定义为妊娠
20
周后新发的 收缩压和
/
或舒张压≥140/90mmHg,
两次血压测量至少间隔
4
小时，产后血压可恢复正常。
●
当妊娠期高血压出现蛋白尿或器官损害时诊断为子痫前期。
●
2019
年美国妇产科医师协会（
American College of Obstetricians and
Gynecologists, AC OG
）发布了“妊娠期高血压和子痫前期指南
2019
版”，本
指南主要针对 妊娠期高血压和子痫前期疾病，在
2013
版指南的基础上加入了最
近几年该领域的研 究进展，本文将对疾病的诊断及治疗的部分内容进行解读。
1
、定义与诊断
1
子
痫
前
期
（
伴
或
不
伴
有
严
重
表
现
）
解读
2019
版子痫前期的诊断标准与
2013
版
ACOG
指南和
2015
版中华医学会妊娠期
高血压疾病指南基 本一致，仅有小部分更正。首先，指南强调了需重视临床症
状，包括可能因门静脉周围或局灶性坏死、肝 细胞水肿或胆道系统扩张所引起
的持续性右上腹或中上腹疼痛，而这些病理改变往往并不伴有实验室指标 异
常。同时，指南也提出要谨慎看待临床症状，尤其是头痛作为严重表现的诊断
依据往往为非特 异性的，所以在仅仅只有头痛症状但其他证据缺乏的情况下，
子痫前期的诊断需要慎重。其次，尿蛋白仍 然作为重要但非必要的诊断依据。
由于尿蛋白
1+
的假阳性率高达
71%（即使是
3+
的尿蛋白，假阳性率亦有
7%
），
故指南将尿蛋白 诊断标准更正为随机尿蛋白定性需大于
2+
。
2
妊
娠
期
高
血
压
妊娠期高血压定义为妊娠
20
周后新发的收缩压和
/
或舒张压≥140/90mmHg, 两
次血压测量至少间隔
4
小时，产后血压可恢复正常。重度高血压定义为收缩压
和
/
或舒张压≥160/110mmHg，为便于降压药物的及时应用，间隔时间仅需数分
钟而 非
4
小时。
解读
妊娠期高血压的诊断与以往 指南无异。以往很多医生对于尿蛋白阴性的重度高
血压诊断存在疑惑，本指南中明确指出对于血压大于< br>160/110mmHg
的重度高血
压患者，即使尿蛋白阴性，仍需诊断为子痫前期伴严 重表现。指南同时也承
认，对于妊娠期高血压的命名更像是文字游戏，因为对于妊娠期高血压患者和不伴有严重表现的子痫前期患者，往往采用相似的治疗方法。需要注意的是，
相较于子痫前期，忽视 对妊娠期高血压的重视是不对的，因为有
50%
的妊娠期
高血压患者会发展为子痫前期 。
2
、预防
具有超过一项高危因素或超过
2
项 中危因素的女性，建议在
12
周至
28
周间
（最好在
16< br>周前）开始应用小剂量阿司匹林（
81mg/d
）预防子痫前期，并持续
至分娩 （证据等级：
A
级）。
解读
在< br>2013
版指南中提出具有
A
类级别的预防建议，对于有早发子痫前期且早于< br>34
孕周早产史，或有多次子痫前期病史的妇女，推荐在早孕晚期开始每日给予
低剂量阿 司匹林（
60
～
80mg
）。在本次指南中，对于阿司匹林的应用时间和应< br>用对象都给出了明确的建议，为产科医生的临床工作提出针对性的指导。
3
、围分娩期处理
1
分
娩
时
机
选
择
分娩时机的处理取决于对 患者的评估以及孕周，需权衡母亲与胎儿的危险利
弊。对于妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者， 分娩时机可等待至
37
0/7
周
(
证据等级：
A
类
)
。对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分
娩试机应选择在< br>34 0/7
周，不应为等待促肺时间而推迟分娩
(
证据等级：
B类
)
。对于子痫前期并发严重症状但未达
34 0/7
周时，当母儿状态 稳定，可适
当期待治疗。在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠
(证据等级：
B
类
)
。
解读
此版指南在分娩时机的选择原则上与
2013
版一致，只是增加了更多的临床研究
证据。对于无严重症状的妊娠期高血压患者，多在诊断后
1-3
周发展为有严重
症状的 子痫前期，而对于无严重症状的子痫前期患者，可在数日内发展为重度
子痫前期。虽然妊娠期高血压和子 痫前期患者易发生胎死宫内，而胎心监护是
必要监测手段，但并无相关数据提示何时该行监护以及多久做 一次监护。为降
低母儿风险，指南强烈建议对于无严重症状的妊娠期高血压和子痫前期患者，
期 待治疗的终点即为
37
周。
对于有严重症状的妊娠期高血压和子 痫前期患者，由于妊娠过程中发生肺水
肿、心梗、极性呼吸窘迫综合征、脑卒中、凝血功能障碍、肾衰以 及视网膜剥
离等风险，
34
周即为妊娠终点。指南特意强调，不应为类固醇应用而延迟 分娩
时机。
对于未达
34
周的有严重症状的妊娠期高血 压及子痫前期患者，若病情稳定，可
考虑期待治疗（表
4
）。糖皮质激素促胎肺成熟是 推荐的，但在病情严重的情
况下，等待促肺成熟可能导致不良结局。以往认为胎儿生长受限是终止妊娠的
指征，但目前考虑若监测稳定（羊水、脐血流、胎心监护）且母亲无其他终止
妊娠指征的情况下 ，可继续期待治疗。
2
子
痫
抽
搐
的
预
防
对于子痫抽搐 最重要的预防措施就是及时终止妊娠。硫酸镁应该被用于伴有严
重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的 子痫抽搐的预防和治疗
(
证据等级：
A
类
)
。
解读
2013
版指南中推荐，对于无严重情况的子痫前期患者， 血压低于
160/110mmHg
时，不建议预防性应用硫酸镁，但证据等级属于低级别。在< br>2019
版指南中提
出，是否对无严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者应用硫酸镁预 防子痫抽
搐并无统一意见。
相比于苯妥英钠、地西泮和尼莫地平，硫酸镁 在预防子痫抽搐方面更为有效，
应作为产时产后的首选用药。苯二氮卓类和苯妥英钠仅仅在抗抽搐和硫酸 镁禁
忌
(
重症肌无力、低钙血症、中度至重度肾衰竭、心脏缺血、心脏阻塞或心肌炎
)
时应用。
目前对硫酸镁理想剂量的研究很少，即使是< br>2-4mmol/L
的有效治疗浓度在文献
中也受到了质疑，子痫在硫酸镁达到治疗浓度 时仍可发作，而另一些研究提
示，在
1g/
小时的维持剂量下，即使硫酸镁未达到治疗 浓度仍可有效预防子痫
发作。目前美国常用的给药方案：起始
20-30
分钟内静脉给 予
4-6g
负荷剂量，
随后
1-2g/h
维持。在剖宫产病例中，硫 酸镁应在手术前开始应用，并维持至术
后
24h
。对于阴道分娩的患者，硫酸镁应用应 在产后
24
小时持续给予。当静脉
给药困难时，可选择肌肉注射，起始剂量为
10g
（每侧臀部各
5g
），随后每
4h
给予
5g
，给药时可同时混合
1ml2%
利多卡因。
3
降
压
药
物
选
择
降压药的目的是预防充血 性心力衰竭、心肌缺血、肾功能受损或衰竭、缺血或
出血性脑中风。对于血压大于
160/11 0mmHg
（持续大于
15
分钟）的患者即可开
始使用降压药。有文献建议降 压药可在发现血压高后
30-60
分钟开始应用，但
本指南建议应尽快使用
(
证据等级：
B
类
)
。
解读
静脉应用肼屈嗪、拉贝洛尔或口服硝苯地平是最常用的三种降压药物（表
6
）。近期一 项涵盖
3753
名孕妇的系统性回顾分析指出，无论从有效性还是安
全性来看，肼屈嗪 与拉贝洛尔或钙离子拮抗剂的作用均无明显差异，故三种药
物均可在孕期用于急性重度高血压。静脉降压 稳定后可改为口服，拉贝洛尔和
钙离子拮抗剂是常用的口服降压药。拉贝洛尔起始可给予
200 mg q12h
，剂量可
增加至
800mg q12h-q8h
（每日最大量
2400mg
）。若最大量仍无法控制血压，可
添加短效硝苯地平。
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本文更新与2021-01-20 02:04，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/417484.html
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